3 ans

Publié le 17 août 2014 par docteurmilie

J’étais bien tranquille, bien peinard, en vacances, fière de m’être rappelée toute seule que l’on était le 17 et je m’apprêtais comme d’habitude à vous entuber avec quelques mots rapides écrits en cinq minutes, quand je me suis rendue compte que, sacrebleu, aujourd’hui c’était la célébration annuelle! Merdouille!!

Que dire?

Les années se suivent et se ressemblent un peu. Je suis à nouveau en vacances et hier j’étais à nouveau en panne de voiture, un mois d’aout classique quoi! Je me délecte de la vie et de ses douceurs, notamment de ma famille même si mes filles et la douceur ça fait deux…

Il y a deux ans, j’écrivais ça (un an)

Il y a un an, j’écrivais ça (deux ans)

J’y faisais le bilan de tout ce que twitter et ce blog m’ont apporté au niveau personnel et professionnel ( tellement, tellement de choses ) et je concluais l’année dernière par « Je ne vois pas ce qui pourrait arriver de plus? »

Et bien des choses de plus sont arrivées.

Au niveau professionnel, toujours de plus en plus d’enrichissement. Toujours des rencontres professionnelles passionnantes (j’ai notamment adoré Les Rencontres Prescrire avec twitter en force), toujours une remise en question permanente, toujours une amélioration constante par la bonne influence de mes confrères ( mais pas que: patients, autres soignants …). Par exemple, j’ai trouvé le courage de poser des (enfin pour l’instant un) stérilet, j’ai même fait un examen à l’anglaise. J’étais déjà maitre de stage mais motivée par une twittos avec qui j’ai fait la formation, j’accueille maintenant des internes. J’ai eu deux twittos comme remplaçante (et les meilleures).Grâce à deux autres twittos, j’ai, et je vais continuer j’espère, animé des séminaires de Formation Médicale Continue. Et puis il y a le groupe de pairs 2.0 avec quelques participants de twitter.

Et au niveau personnel. Pareil:des rencontres! et des re-rencontres. Des amitiés, des vraies. Du bonheur! Un mariage, magnifique: du bonheur encore!! Je suis tellement riche de toutes ces personnes que j’ai eu la change de connaitre…

Et puis quand-même!! Je suis actuellement en vacances en Provence dans la maison des plus agréables d’une twittos. Il y a quelques mois, j’ai écrit un tweet « Qui veut échanger sa maison avec moi en aout ». Et oui, quelqu’un a voulu aller en Seine-Saint-Denis, j’entends vos remarques d’ici, et je suis sûre qu’elle se délecte avec ses deux filles du même âge que les miennes (ça c’est trop top niveau infrastructure) à visiter Paris pendant que moi je visite le Pont du Gard. Et même que c’est génial un échange de maison quand on tombe en panne de voiture en vacances un 15 aout, parce qu’il y a le papa de la twittos qui vient à la rescousse. Donc je me félicite de cette brillante idée d’échange de maison (si quelqu’un est motivé pour les prochaines vacances) et je me répète encore: Twitter, c’est génial et sans limite!!!

Donc, merci à tous, je vous aime!

Oui j’ai fait court, c’est un peu décevant. Mais bon, tout à été dit dans les 2 articles cités, et puis jsuis crevée…

Mes pair(e)s à moi que j’aime

Publié le 3 août 2014 par docteurmilie

Un petit article pour vous raconter une expérience, parce que c’est une chose qui m’apporte beaucoup et que du coup, je me dis que ça peut donner des idées à d’autres.

Chez les médecins, (comme probablement dans d’autres professions), il existe ce que l’on appelle des groupes de pairs (les pairs étant les semblables) ou groupe d’échange de pratiques.

» La Haute Autorité de Santé a défini ces groupes comme ayant pour but d’améliorer les pratiques médicales, en analysant ses pratiques et en les comparant aux référentiels existants lors de séances de discussion et de réflexion entre pairs . Un Groupe d’Analyse des Pratiques entre Pairs est composé de 6 à 10 médecins de même spécialité, exerçant dans une même zone géographique. Ces médecins organisent des séances de travail régulières (6 à 10 par an), qui leur permettent de présenter à tour de rôle des dossiers de patients choisis de façon aléatoire, et de porter un regard critique sur la prise en charge, à la lumière des recommandations de bonne pratique . »

En gros, on se réunit entre médecins de manière régulière et un peu structurée et on parle de cas vécus dans le but de nous améliorer.

A noter qu’il existe aussi les groupes balint où des médecins se réunissent entre eux pour parler non pas du contenu médical de la consultation mais de tout ce qui se joue au niveau de la relation entre médecin et malade.

J’ai participé à de tels groupes à la fac pendant 6 mois lors de mon stage en cabinet de médecine générale et c’était chouette. J’ai toujours voulu y participer. Quand j’étais interne, j’ai eu l’occasion de participer à celui de mon maître de stage, près de chez moi, mais ma vie personnelle de l’époque m’en a empêché .

En règle générale, les obstacles que je vois à ces groupes d’échange de pratiques sont:

– Etre disponible une soirée. Certes une soirée par mois, ce n’est pas beaucoup, mais quand-même, quand l’emploi du temps est déjà bien rempli, ça peut être un peu compliqué, il faut s’organiser, les enfants toussa, et puis après une journée de travail, on est peut-être moins motivé.

-Il faut trouver un groupe déjà et que ce soit avec des personnes avec qui l ‘on s’entend. Il n’y a pas de groupes partout et la plupart du temps, c’est par secteur/quartier. A la fois, ça peut-être très chouette de prendre plus de temps pour connaitre et travailler avec ses collègues ou les médecins du coin, cela peut également être des spécialistes, des paramédicaux, et avec les maisons et pôles de santé, cela va être de plus en plus intéressant, à la fois, il se peut que l’on ne s’entende pas avec eux ou que l’on n’ait pas le même type de pratique. J’entends tellement de médecins qui ont des problèmes avec leurs associés …

– Parfois (souvent?) ces soirées sont organisées par des labos…Pas toujours évidemment mais je pense que traditionnellement c’était un peu comme ça .

Donc, pour allier cette envie de faire partie d’un groupe d’échange de pratiques et ma paresse naturelle, enfin disons pour l’adapter davantage à mon mode de vie et mon type de fonctionnement, j’ai eu l’idée de créer un groupe de pairs en ligne.

Du coup, avec des copines médecins généralistes qui ne faisaient pas parties d’un groupe de pairs mais qui étaient comme moi motivées, nous avons crée le (premier?) groupe d’échange de pratiques 2.0 en ligne.

Nous sommes huit (bientôt neuf!!), que des filles entre 25 et 35ans (c’est pas un choix délibéré, ça s’est fait comme ça), des internes, des remplaçantes et des installées, de tous les coins de la France, des twittos et des pas twittos. Comme c’est un peu moi qui ait fait le casting qui va de mes copines de fac à mon ultime héroine de twitter, je peux vous dire que y’a du lourd. J’ai la chance de faire partie d’un groupe de pairs où il n’y a que des médecins que j’admire réellement, qui sont vraiment très compétentes et qui pourtant cherchent constamment à s’améliorer et qui en plus sont drôles et funs!

Donc, premier avantage du groupe de pairs en ligne:le casting: des médecins avec qui on a des pratiques qui se rejoignent, la même vision de la médecine (ce qui n’est pas forcément le cas, loin de là dans un groupe de pairs local) et que du point de vue géographique, on n’aurait jamais eu la chance de pouvoir faire ça ensemble.

Côté pratique, on est peut-être entre copines, mais croyez pas qu’on parle de cup toute la journée (enfin pas toute la journée mais bon y a gécé dans le groupe alors…), on a mis en place un agenda rigoureux.

Chaque mois, il y a deux personnes qui présentent un cas

-un cas clinique aléatoire: la 3ème consultation de la journée

ce qui a l’avantage comme dans les groupes traditionnels de parler de tous les sujets même ceux qui paraissent peu intéressants mais faire une revue EBM des traitements de la gastro, c’est aussi très intéressant.

-un cas complexe qui est un cas vécu en consultation qui pose problème et sur lequel on peut avoir besoin de l’avis d’autres personnes.

Une troisième personne joue pendant ce mois-là le rôle de modératrice/dictatrice.

Une fois le cas exposé le premier samedi de chaque mois, les autres participantes ont jusqu’au mercredi pour répondre (sans lire ce que les autres disent) ce qu’elles auraient fait , ensuite la personne qui a rédigé le cas dit ce qu’elle a fait, ensuite on discute, on discute (mais sur plusieurs jours, du coup chacun vient quand il a le temps) et on dégage après une semaine environ (cela dépend des remplaçantes ces nanties qui sont toujours en vacances ou de l’efficacité de la modératrice) des thèmes/pistes de réflexion (environ 3/cas) sur lesquelles on discute ensuite pendant une quinzaine de jours avec des recherches bibliographiques à l’appui.

Exemple:

-cas complexe: démence débutante, anosognosie, continue à conduire .discussion: que peut-on faire? Comment chacune fait habituellement (réseaux, correspondants, tests etc ) et comment peut-on faire dans ce cas précis. .pistes de réflexion: .les tests de dépistage de la démence en cabinet de MG : (le codex par exemple que je ne connaissais pas) .la conduite automobile: les règlementations, notre rôle etc (que je ne connaissais pas du tout !!) .gestion du secret médical et rapports avec la famille

-cas aléatoire: une épicondylite exposition du cas, chacune dit sa prise en charge et rédige son ordonnance (normalement en tout cas..), discussion sur le cas .pistes de réflexion .traitement de l’épicondylite (à base de recommandations et d’études sur le sujet: en tout cas on essaye, moi en recherche biblio je connais que google) .examen clinique du coude et de l’épaule : les tests, les études sur leur intérêt etc .maladies professionnelles

Et à fin de la session mensuelle, petite synthèse par celles qui ont fait le cas.

Tout ça se passe sur un forum crée par la brillante docteurgécé.

Du coup, ça n’envahit pas nos boites mails et c’est super ergonomique .

Et on a ajouté des catégories sur le forum pour discuter en dehors des discussions officielles:

-le coin des geeks: tout ce qui est technique sur le forum en lui-même

-le bistrot du coin: où on peut parler de tout et de rien , par exemple pour souhaiter les anniversaires (ça c’est souvent moi, vous aviez deviné) ou raconter nos vacances, discuter de choses médicales qui n’ont rien à voir ou de questions qu’on se pose , par exemple j’ai lancé un sujet sur l’examen gynéco systématique ou qq d’autre pour parler de ses soucis avec son interne.

Et puis, il y a le « post de la honte » où on peut poser toutes les questions cons qu’on n’ose pas poser.

On va bientôt finir le premier tour (8 mois donc) et le bilan est super positif. J’ai appris plein de choses (tout reste d’ailleurs accessible et je peux donc m’y référer très simplement) et ces échanges m’ont enthousiasmé. C’est très enrichissant sur le plan médical et personnel. C’est vraiment bon pour le moral. C’est le principe de ces groupes, cela rompt l’isolement du médecin généraliste et c’est vraiment stimulant. Et en plus, mes paires à moi, elles sont trop géniales et je les aime.(et j’en profite pour les remercier pour celles qui me lisent d’avoir accepté de faire ça avec moi <3)

Après la discussion il y a quelques temps sur le mededfr sur l’interprofessionnalité, j’ai pensé que l’on pourrait faire des sessions ponctuelles avec d’autres professionnels de santé, des kinés, des IDE/AS, ou des spécialistes.

Bref, le champ des possibles est très grand avec le 2.0…

Du coup, si je raconte ça, c’est pas pour vous dire que ce que je fais c’est génial (bon oui c’est trop génial mais bon:-), c’est pour partager cette expérience parce que je crois qu’elle peu être une bonne idée pour d’autres. De la même façon que je pense que la médecine 2.0, twitter, les blogs sont une vraie Formation Médicale Continue à prendre en compte et à faire connaitre, je pense que ce concept peut plaire à d’autres. Ou pas…

Qu’en pensez-vous?

2 ans 11 mois

Publié le 17 juillet 2014 par docteurmilie

On est le 17!

Bilan du mois, plein de choses que je vous épargne, je vais me contenter de parler d’un livre/un film/une chanson

Un livre: « les nymphéas noirs » de Michel Bussi, rien d’extraordinaire, juste que je viens de finir et que j’ai beaucoup aimé.

Un film: « Hippocrate » de Thomas Lilti que j’ai eu la chance de voir en avant-première. Un film qui raconte l’histoire d’un interne en médecine, réalisé par un médecin, que j’ai beaucoup aimé et qui m’a rappelé des souvenirs. Il sort le 3 septembre et je vous recommande d’y aller.

Une chanson « La manif » d’Agnès Bihl (pour changer) parce que (outre qu’Agnès Bihl est géniale mais ça je l’ai déjà dit) je suis hyper fière parce que ma fille est dans le clip!

Voilà

Et on est jeudi également

et jeudi c’est #MededFr

Merci de me le rappeler que je n’oublie pas cette fois encore

Le MededFr c’est un tchat sur l’enseignement en santé sur twitter tous les jeudis de 21 h à 22h. C’est ouvert à tous et c’est très intéressant.

Tous les renseignements sur le site http://mededfr.wordpress.com

Et une fois de plus, merci au super parrain de ma fille de m’avoir rappelé que c’est sa fête aujourd’hui.

Remerciements…

Publié le 1 juillet 2014 par docteurmilie

« Et enfin, à ma mère, pour l’amour immense dont elle m’a toujours entourée et qui m’a permis de m’épanouir et de devenir ce que je suis. Source inépuisable d’apprentissage au quotidien, les moments difficiles passés ensemble de l’autre côté de la barrière ont sans aucun doute contribué à faire de moi un meilleur médecin.Son courage est pour moi une leçon de vie. »

Voilà comment je concluais les remerciements de ma thèse il y a quelques années.

Aujourd’hui, cela fait 2 ans que ma mère n’est plus là. Je me surprends parfois à prendre du recul, me regarder et me dire « mince jsuis une adulte, je n’ai plus de maman, je suis moi-même maman, je suis médecin » Ca me fait un drôle d’effet. Ma mère me manque chaque jour de ma vie, mais à chaque consultation, je sais que je suis le médecin que je suis grâce à elle.

Etrangement, sa maladie, n’a, je pense, pas été la raison de mon envie de faire médecine, mais par contre elle a façonné le médecin que je suis.

Déjà, j’ai appris la médecine en la regardant. Elle avait toutes les maladies du monde, mieux qu’une encyclopédie de médecine. Et puis, vivre la maladie est la façon la plus efficace de savoir de quoi on parle .

Grâce à ma mère, je connais la forme et la couleur de la plupart des médicaments et c’est hyper pratique (l’actiskenan rouge? ah oui le 10mg quoi!) , je sais reconnaitre les premiers signes d’hypercapnie, je connais plein de choses sur les pansements et pourrais presque être stomathérapeute, je connais des maladies rares que je ne reverrai jamais (à part peut-être sur moi), je connais aussi des maladies fréquentes et ça c’est plus utile, je sais gérer l’oxygène, les aérosols et la VNI au domicile, je sais tout ce qu’il faut savoir sur les aides à domicile, les structures, les modalités, je connais des trucs administratifs que peu de médecins connaissent je pense, la MDPH est mon amie, la CRAMIF aussi.Je connais les effets indésirables de pas mal de médicaments, le gout du pain sans sel aussi. Je sais dans quelle pharmacie envoyer mes patients pour trouver les nicorettes les moins chers ou pour louer un fauteuil roulant,je connais absolument tout de l’hôpital d’à côté où elle a fait à peu près tous les services, et je les connais de manière différente que pour y avoir travaillé, et puis plein d’autres hôpitaux aussi (Pour aller à la fondation rotschild,prenez le bus 26 à gare du nord me suis-je entendu dire la semaine dernière), je sais à qui j’adresse mes patients et je sais ce qu’ils y vivent.

Et c’est surtout ça…grâce à ma mère, je connais plein de choses médicales et pratiques qui m’aident beaucoup, un peu comme si j’avais pris des cours du soir en plus (des cours du soir intensifs, de nuit et de week ends aussi :- ) , mais ce n’est pas ça qui fait de moi le médecin que je suis.

Je sais tellement d’autres choses aussi…Je sais combien de temps le SAMU met pour venir, et je sais même les raccourcis pour aller plus vite que lui, je sais ce que c’est la peur, l’angoisse, le désespoir, je sais ce qu’est que de vivre au jour le jour, et de vivre jour après jour avec la maladie, la douleur. Vivre des choses que personne ne sait, ni ne peut même imaginer. Je sais la dépression, je sais ce qu’on ressent quand on signe un ordre de ne pas réanimer. Je sais l’enfer…

Je sais aussi le courage, l’envie de vivre, l’espoir, l’entraide, le soutien, le plaisir des choses simples, le bonheur d’un rien, le pouvoir d’un rire, je sais l’amour…l’amour par dessus tout…

Ce que je sais trop bien malheureusement, ce sont les médecins et les soignants.

Je suis un bisounours et trouve toujours des circonstances atténuantes aux gens mais je pourrais écrire un livre entier sur ce que nous avons vécu, le parcours du combattant, le dysfonctionnement de tout. J’ai vu tellement de médecins, de soignants, été dans tellement d’hôpitaux, de services, je pourrais citer des centaines de situations horribles, choquantes, de soignants maltraitants, d’incompétence, de mise en danger. Je sais la iatrogénie et que nous aurions pu gagner plusieurs procès. Je sais qu’il y a eu des gens merveilleux mais tellement peu. Je sais aussi que la complexité de la pathologie et du caractère de ma mère a cristallisé tout ce dysfonctionnement. Mais quand-même. Je sais la lutte permanente et l’abandon de l’espoir d’obtenir une quelconque aide de quelqu’un, du corps médical. Je sais la solitude et l’abandon. Je sais que les médecins que je respecte parmi tous ceux que j’ai rencontré se comptent sur les doigts d’une main (et je tiens à remercier MonMédecinCeHéros pour avoir été un de ceux-là) et que je me suis jurée quand j’ai eu mon concours de ne jamais oublier… Je sais que nous avons lutté seuls et que je ne dois jamais oublier.

Je me suis jurée de ne pas être ces médecins que j’ai détesté, que même si je n’étais pas la meilleure et la plus compétente, je serai toujours humaine, à l’écoute et que je prendrai toujours le temps qu’il faudrait, que j’essaierai d’aider au maximum les patients dans une prise en charge globale, qu’ils n’aient pas à se débrouiller seuls, qu’ils ne se sentent pas abandonnés.

Je pense que la base de tout ça c’est l’empathie. L’empathie, c’est la base de la relation médecin-malade, la capacité de se mettre à la place de l’autre. Il n’est pas nécessaire d’avoir vécu ce que l’autre vit pour ressentir de l’empathie, au contraire on risque de basculer dans la sympathie, mais quand-même…

Quand on a passé des heures aux urgences, quand on a passé des jours et des nuits entières à l’hôpital, quand on s’est occupé d’un malade au domicile, quand on a assisté au dernier souffle de quelqu’un, ben quand-même, je pense qu’on voit les choses un peu différemment et que ça aide pour l’empathie.

Et puis surtout, avoir eu une mère chiantissime qui était la pire des patientes du monde, ça aide à être emphatique avec les patients pénibles ou non observants.

J’ai tellement essayé de comprendre ce qu’il pouvait y avoir dans sa tête pour expliquer ses mauvaises décisions et comportements pas toujours très aimables dirons-nous que je sais la complexité de l’être humain, en particulier face à la maladie.

Le patient qui se pointe un jour férié aux urgences pour un problème qui dure depuis des semaines, le patient qui ne prend pas un médicament qu’on lui a prescrit, le patient qui attend d’être dans le coma pour quitter sa maison, le patient qui refuse les gazs du sang en réa pour décompensation respiratoire et qui descend fumer en bas, celui qui n’arrêtera de fumer que quand il aura de l’oxygène à domicile, celui qui ne met pas sa VNI, celui qui insulte le personnel, même celui qui les insulte très fort, et puis ses proches aussi, celui qui s’en prend à ceux qui l’aident, celui qui fait le tour des médecins et des pharmacies pour avoir sa dose d’anxiolytiques, tous ces patients j’ai presque une tendresse particulière pour eux. Je cherche à comprendre ce qu’il y a derrière, et je sais que l’être humain est complexe et que derrière se cache peut-être une personne qui vaut la peine que l’on aille voir au delà.

Du coup, c’est pour ça que je suis un bisounours et que j’aime tout le monde, parce que je pense à ma mère qui était tellement compliquée comme patiente (et comme personne) et pourtant tellement quelqu’un de merveilleux.

Alors, voilà. Je parle finalement très peu de tout ce que j’ai vécu auprès de ma mère, je n’aime pas faire ma causette, je le fais déjà trop à mon goût. Mais aujourd’hui particulièrement, je pense à elle. La vie est tellement simple aujourd’hui mais elle n’est plus là. Mais ça me réconforte de me dire qu’elle est là avec moi dans chaque consultation, que je suis le médecin et la personne que je suis en partie grâce à elle et j’avais envie de parler d’elle…et des remerciements que je lui dois..

forever young

Money Money Money 2

Publié le 19 juin 2014 par docteurmilie

J’ai déja parlé du tiers payant (money money money), avant que l’on ne parle du tiers payant généralisé. Comme c’était évidemment hyper intelligent , je vais remettre après ce que j’avais dit mais étant donné l’actualité, je voulais faire un petit point.

Pour résumer, mon avis personnel et qui n’engage que moi (et dont on se fiche surement) c’est que je suis très favorable au tiers-payant que je pratique de manière quasi-systématique. C’est un point de vue idéologique d’une part et pratique d’autre part. Je suis convaincue et les études le montrent que le tiers-payant n’est pas inflationniste, et que la surconsommation de soins ne vient pas du patient mais du médecin et de son éducation des patients et je suis surtout convaincue que les patients ne sont pas moins respectueux s’ils ne payent pas, les miens sont très respectueux en tout cas . Je ne pense pas que le fait de payer change quelque chose.

Je pense également que le tiers-payant est réellement utile et même nécessaire pour beaucoup de patients pour qui le paiement est réellement un frein et entraine un retard de soins. Penser le contraire est être à en dehors de la réalité.

Par contre, je ne pense pas que le tiers-payant généralisé soit une bonne idée. Et la tournure que prennent les choses me rend triste et dépitée.

On part d’une situation où le tiers-payant est relativement peu pratiqué et on veut arriver au tiers-payant généralisé tout d’un coup! Mais pourquoi??

Tout le monde se rend bien compte qu’au niveau pratique, le tiers-payant sur la part de la mutuelle, ça va être le bordel total, et ça va surement pas marcher, être retardé plein de fois et même si ça marche, ça va être chiant.

Pourquoi aussi le rendre obligatoire? Obligatoire est le mot qu’il ne faut pas prononcer à des médecins libéraux. C’est juste pour braquer tout le monde et foutre le bordel? Alors certes, si on ne rend pas obligatoire, il risque d’être peu pratiqué mais je pense qu’il y a d’autres moyens que de rendre obligatoire pour promouvoir quelque chose. Et de plus je peux comprendre que tout le monde ne soit pas de mon avis et ne veuille pas se laisser imposer une pratique dans laquelle il ne se reconnait pas.

N’aurait-on pas pu dans un premier temps imaginer de promouvoir et d’étendre le tiers-payant sur la part obligatoire. Actuellement, il y a encore des caisses qui réprimandent les médecins qui le pratique. On aurait pu promouvoir largement le tiers-payant auprès des médecins et des patients, peut-être même rendre obligatoire aux médecins le tiers-payant social, ou imaginer des primes ou que sais-je et puis éventuellement un jour le généraliser.

Et/Ou dans un premier temps, le limiter à la part obligatoire. Déjà ça aurait été déjà une grande étape. Honnêtement, en faisant le tiers-payant comme je le fais, il reste peu de situations où le paiement est vraiment un problème et dans ce cas, je ne fais pas payer la part de la mutuelle. Oui je préférerai que personne ne paye mais ça va être un casse-tête pas possible de jouer avec toutes les mutuelles et les avantages qui vont être obtenus (et qui existent vraiment) ne valent pas dans l’état actuel des choses le bordel que ça va être. Même moi,ça m’emmerde, c’est pour dire.

Et puis c’est se mettre à dos tous ceux (qu’ils aient raison ou tort) qui ne veulent pas du tiers-payant et je ne pense pas que ce soit judicieux .

Donc je suis triste parce que j’entend des choses qui me font mal, parce que je lis des phrases comme « ce sont les bénéficiaires de la CMU qui oublient le plus d’annuler des RDV » que je trouve aussi fausse que choquante, parce que tout le monde se lâche sur le sujet et que je sens que ça peut déborder vite, parce qu’on stigmatise des populations qui ne le méritent pas. C’est étonnant d’avoir si peu de considération pour les patients. Je suis dépitée de voir ce que certains de mes confrères pensent, même certains que j’apprécie. J’essaye de comprendre pourquoi le tiers payant fait peur et je me rend compte une fois de plus que mes idées sont minoritaires. Cela m’afflige et me rend triste comme souvent quand je regarde le monde qui m’entoure.

Et du coup, je suis déçue de cette mesure que je trouve contre-productive. Peut-être que dans quelques années, le tiers-payant sera en place et que tout roulera, et que je me dirais que finalement Marisol Touraine a eu raison et que la vie sera belle. Mais comme je n’y crois guère et que je ne vois sur ce sujet que des problèmes se profiler à l’horizon, je me dis que pour l’instant, au lieu de promouvoir le tiers-payant, cela donne l’effet contraire. Non seulement on ne parle que du tiers-payant et du coup on ne parle pas de tout le reste mais en plus on en parle en mal alors que LE TIERS-PAYANT C’EST TROP BIEN EN FAIT!!!!

ET LES BENEFICIAIRES DE LA CMU SONT AUSSI RESPECTUEUX QUE LES AUTRES!!!

Pour les courageux:voici ce que disais il y a un an :

Money,money,money

Publié le 19 juillet 2013

Cela fait longtemps que je voulais parler du tiers payant mais je sais que cela va surement faire débat.A plusieurs reprises et aujourd’hui encore, j’ai aperçu sur twitter des discussions sur le tiers payant. Du coup, voilà, j’ai eu envie d’en parler, plus exactement de reprendre un brouillon laissé à l’abandon (oui en même temps c’est pas un sujet hyper fun).Encore une fois, ces propos n’engagent que moi et je donne juste mon avis et mon ressenti sur ce sujet.

J’ai, dès mes premiers contacts avec la médecine générale connu le tiers payant et j’ai été étonnée en discutant avec des médecins ou des personnes de mon entourage de voir que cette pratique était finalement rare. Dans le 93, elle est beaucoup plus répandue qu’ailleurs même si tous les médecins du 93 ne la pratique pas. J’ai appris ensuite que la CPAM du 93 tolérait le tiers-payant mais que ce n’était pas le cas d’autres caisses comme à Paris par exemple. Désormais, les textes font entrer la pratique du tiers-payant comme possible au niveau national « si la situation le justifie ».

D’abord: qu’est ce que le tiers-payant?

Le tiers-payant comme son nom l’indique est le fait que les honoraires soient réglés par une tierce personne.Cela revient à ne pas faire l’avance des frais.

Dans un acte médical ou infirmier ou examen complémentaire: il y a une part qui est prise en charge par la sécu qui est de 70% (la part obligatoire) et le reste, la part complémentaire qui est à la charge du patient ou le cas échéant réglée par la mutuelle.

Par exemple, sur les 23 euros de la consultation du médecin généraliste, il y a 16.10 de part obligatoire remboursée par la sécu (moins les 1 euro de franchise mais là c’est autre chose et ça devient compliqué) et 6.90 de part complémentaire.

Quand le malade est prise en charge à « 100% » (certaines maladies que l’on appelle affections longue durée,invalidité,infertilité, accident de travail,certaines consultations chez la femme enceinte et l’enfant), la part obligatoire remboursée par la sécu est donc de 23 euros pour une consultation de médecine générale (26 ou 28 pour les enfants,33 pour les visites etc)

Faire le tiers payant revient à ne pas faire l’avance des frais.

A la pharmacie ou pour certains examens complémentaires, en général se pratique le tiers-payant systématique (sauf pour ceux qui veulent pas les génériques ouhhh) et intégral:c’est à dire:le patient ne règle rien, la pharmacie ou le labo etc, sont remboursés par la sécu pour la part obligatoire et par les mutuelles pour la part complémentaire.

Chez le médecin, je ne sais pas pourquoi d’ailleurs, le tiers-payant intégral est très peu répandu, sauf conventions avec certaines mutuelles et dans ce cas c’est pareil, le patient ne règle rien, c’est le cas notamment dans beaucoup de centres de santé municipaux ou mutualistes.

Le tiers-payant est le plus souvent un tiers-payant sécu:c’est à dire le patient ne règle pas la part obligatoire (70%) qui est payée directement au médecin par la sécu, mais il règle la part complémentaire qui lui est le cas échéant remboursée ensuite par la mutuelle.

Quand il y a une prise en charge à 100%, le patient ne règle donc rien.

Quand ce n’est pas le cas, le patient règle ce qu’on appelle le ticket modérateur: 6.90E pour une consultation à 23E (7.80 et 8.40 pour les enfants)

Il est obligatoire (c’est peut-être un grand mot mais je crois bien que c’est le cas ou devrais je dire il est habituel?) pour le médecin de faire le tiers-payant au patient dans 3 cas me semble-t-il: accident de travail (sous réserve de présenter la feuille), CMU (dans ce cas la sécu prend en charge la part obligatoire et la part complémentaire) et dans le cadre du tiers-payant social je crois que ça s’appelle, c’est la sécu qui donne une attestation de droit au tiers-payant notamment 1 an après l’arrêt de la CMU ou dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé)

Pour les autres cas, c’est au choix du médecin.

Il faut bien-sûr dans tous les cas présenter la carte vitale ou au moins son attestation (mais là,ça devient chiant parce qu’il faut remplir une feuille de soins papier et le remboursement est plus long)

Voilà, ça c’était la partie chiante (quoi que après c’est ptet guère mieux)

Ce que je fais moi

D’après mon SNIR, (relevé annuel de la sécu), j’ai un taux de tiers-payant de 86.7%.

Le taux national était de 36.4% en 2008 pour les généralistes de secteur 1 (bon j’ai pas de chiffres plus récents, j’ai tiré celui-là de ma thèse)

Bref, ça fait beaucoup.

D’abord, j’ai pas mal de CMU et d’Aides Médicales d’état.

Ensuite, je pratique le tiers-payant systématique.

A mes patients,aux patients à qui mes collègues ont l’habitude de le faire, à beaucoup de patients que je vois pour la première fois,selon leur âge, leurs habitudes avec leur médecin habituel, leur niveau de vie évalué grosso modo.

La question est plutôt: »A qui je ne le fais pas? »

Aux patients de mes collègues qui ne le font pas (notamment l’une d’elle le fait peu), ou aux miens mais qui n’étaient pas les miens avant et qui avaient l’habitude de tout payer,encore que je ne peux pas m’en empêcher quand je vois trois personnes de la même famille, à certains patients de passage occasionnel…et voilà.

Quand les patients sont à 100%, c’est pratique ils ne règlent rien et pour les autres, ils règlent les 6.90E et du coup,ils me donnent tous 10E et jsuis toujours en rade de pièces mais comme ça je gagne 10 centimes facilement à chaque fois car quand je leur propose mes 10 centimes en pièces rouges, ils me disent à tous les coups « Non gardez les »

Et comme je le disais plus haut: je connais plein de prises en charge à 100% cachées, pour faire payer les gens le moins possibles:invalidité,infertilité,et surtout maternité:

-pendant la grossesse, il y a 7 consultations prises en charge à 100% si je dis pas de bêtises, et à partir de 24 SA. Les femmes reçoivent un « guide de surveillance »

-pour les enfants:il y a 9 consultations « obligatoires » entre 0 et 2 ans puis 2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans qui sont prises en charge à 100%.Là encore, les parents reçoivent un guide de surveillance et c’est noté dans les premières pages des dernières versions des carnets de santé.

Il faut cocher la case maternité et noter la date de début de grossesse ou la date de naissance pour les enfants et hop, c’est facile!

Du coup, pour tous les suivis d’enfants, les visites systématiques (dont j’ai parlé ici), les vaccinations, je ne fais pas payer. Si c’est une pathologie intercurrente, je fais payer (le ticket modérateur en général).

Pourquoi je fais ça?

Parce que je suis un bisounours pensez-vous?

Oui bien-sûr mais pas seulement.

Je fais ça:

-Parce que mes patients pour beaucoup d’entre eux ont des revenus très modestes et que même s’ils ont une mutuelle, avancer l’argent, d’autant plus lorsqu’il s’agit d’une consultation pour plusieurs personnes de la famille, est un réel problème. On me demande souvent d’encaisser le chèque en début de mois, même lorsqu’il s’agit d’un chèque de 6.90 (dans ce cas jdis oui oui et je le déchire parce que de toute façon jdépose les chèques tous les 36 du mois alors ça serait trop compliqué de tomber au bon moment) Et d’ailleurs, de manière très occasionnelle quand je vois que les patients ont de réels problème d’argent, je laisse tomber les 6.90E.

Donc voilà,je fais ça parce que cela aide les gens qui ont des problèmes d’argent…

Mais pas que…

Même pour ceux qui n’ont pas de problèmes d’argent spécialement, je le fais parce que

-C’est pratique.

Oui c’est pratique pour les gens, même sans problème d’argent,c’est toujours mieux de pas payer que de payer (D’où la réponse quasi unanime à ma question habituelle: »Vous préférez payer 23E ou 6.90E? »). Moi-même, quand je vais chez le médecin, je paye en espèces parce que je sais qu’il fait le tiers-payant quand on paye en espèce.

Et c’est surtout pratique pour moi.

L’argent arrive direct sur mon compte en 48 heures.

Pour les cartes bleues,c’est pareil,ça arrive sur le compte,c’est cool.

Mais les espèces, je les mets dans mes poches (mais je les déclare aux impôts hein évidemment) et je les dépense…sans m’en rendre compte…

Et les chèques, c’est affreux, y’en a qui trainent partout, je fais les remises pas assez souvent, genre vraiment pas, du coup,c’est chiant, faut mettre l’ordre, les endosser, faut compter, recompter, rerecompter parce que ça tombe pas pareil,ça prend des plombes aller les déposer à ma banque qui est pas du tout sur mon chemin, la banque rappelle tout le temps parce que j’ai mal compté ou que y’a un chèque pas signé.Des fois je retrouve des enveloppes de chèques d’il y a 3 mois…Et les gens doivent pas comprendre et dès fois ça doit pas les arranger que j’encaisse leurs chèques un mois et demi après..en fin de mois…

Bref, les chèques,c’est chiant…le tiers-payant,c’est bien! Y’a tout le temps des sous qui arrivent sur mon compte, ça donne le moral!

Et puis, j’ai beau réfléchir, je vois pas l’interêt que la sécu paye les gens et que les gens me payent, non vraiment je vois pas, autant que la sécu me paye, ça évite de tourner en rond.

Et puis,c’est pratique, quand les gens ont pas de sous du tout,comme mon patient foutage de gueule, j’ai au moins 70%…

Et quand la famille débarque en septembre à 4 ou 5 pour leur certificat de sport ou pour des vaccinations avant un départ à l’étranger et que l’on fait 4 ou 5 vraies consultations, j’ai déjà eu des discussions à ce sujet, beaucoup ont des scrupules par exemple à faire payer 5 consultations et en font souvent payer une en moins, en faisant le tiers-payant aucun scrupules on fait payer 5 consultations sans avoir l’impression de devoir justifier les 118 euros.

Donc le tiers-payant, c’est pratique, vraiment!

Mais pas que…

Au delà de ça, il faut l’avouer je pense que j’ai quand-même un vrai problème avec l’argent…C’est difficile quand on arrive en libéral de faire entrer la question d’argent à la fin de la consultation. Cela fait entrer un nouveau paramètre en compte avec toutes les représentations que cela implique.C’est un sujet complexe qui pourrait à lui seul être un sujet à part entière mais en gros, je n’aime pas demander plein d’argent à un patient (genre 3 consults d’enfants à genre 75E, je suis physiquement incapable de les demander) .Pourquoi? parce que je sais que pour les gens c’est énorme, parce que je sais ce que c’est que de manquer d’argent, parce que je gagne bien ma vie et que peut-être une partie de moi en est gênée et culpabilise, parce que plus c’est cher, plus j’ai l’impression que je dois justifier par mes actes le prix de la consultation et que du coup même si ça n’a aucune pertinence, je me sens obligé par exemple de lever mes fesses et de prendre la tension, j’ai plus de mal à ne pas faire d’ordonnance à la fin de la consultation ou à dire devant une grippe d’homme « prenez du doliprane » notamment en garde « et ça fera 65.5 euros s’il vous plait » notamment à des gens ayant peu d’argent.Bref, je me sens plus à l’aise quand les gens ne payent pas ou peu, et même si ça mériterait une psychanalyse,et bien du coup,ça fait un argument de plus pour le tiers-payant…

Donc, le tiers-payant, ça m’arrange…

Mais pas que…

-En fait il faut l’avouer, d’un point de vue plus profond, par principe, je trouve que c’est bien. Je pense que la santé est un droit et qu’elle devrait être gratuite pour tout le monde (d’ailleurs, ça ferait des économies si on enlevait tous les frais de gestion, de paiement et de remboursements etc,ça serait plus simple, plus juste). Donc,ça ce sont mes idées à moi et je sais que je ne vais pas faire l’unanimité (ou alors contre moi) mais cela n’engage que moi et je ne vais pas m’étaler la dessus…

-Enfin, la raison principale si je fais le tiers-payant (et l’on remarquera que dans l’ensemble,c’est donc plus pour moi que pour les gens que je le fais), c’est, comme je l’ai expliqué plus tôt, pour gratter 10 centimes à chaque consult. Vous m’aviez pris pour un bisounours!!

Les objections que vous allez me faire, je vous vois venir

-On n’est pas bien remboursés.

Et ben si ..

Autre question?

Je développe peut-être…

Ben, si, c’est tout, on est remboursés systématiquement en 48h avec la carte vitale, plus longtemps, c’est vrai avec une feuille papier. En tout cas, en Seine-Saint-Denis, pour ne parler que de mon cas, on est parfaitement remboursés.

Et pis heureusement d’ailleurs parce que avec mes 86.7% de tiers-payant, je mangerais pas à ma faim sinon…

Vous allez me dire, s’il n’y a pas de médecin traitant déclaré, on est moins bien remboursé.C’est vrai,mais c’est rare, et puis en cochant la bonne case,c’est bon, et puis au pire, il suffit de le faire que pour les patients dont on est le médecin traitant.

-Il y a des impayés et à la fin de l’année, ça fait une sacré somme…

Pas moi…ou si peu…c’est pas grave

-Après, faut réclamer à la sécu, c’est épuisant…

Je sais pas, je fais pas…

-Il faut pointer les paiements pour vérifier que la sécu nous a payé, ça prend un temps fou…

Ou pas, je fais pas….

C’est sûr que si on a un caractère obsessionnel, ça va pas.

Mais comme c’est pas mon cas.

Alors, d’abord, les logiciels le font tous seuls

Et puis je l’ai fait au tout début, j’ai remarqué que tout était payé, j’ai arrêté de vérifier. Ma collègue a longtemps tout pointé (elle a arrêté aussi d’ailleurs je crois), le taux d’impayés était faible, ça vaut vraiment pas le coup de se prendre la tête… Et puis, si j’ai des impayés, je le sais pas alors ce n’est pas grave, le principal, même si j’ai un peu moins de sous,c’est que je suis heureuse non?

-Certaines caisses de sécu ne veulent pas.

C’est vrai, notamment à Paris je sais…Mais maintenant je crois que ça a changé, faudrait que je cherche les textes de lois mais j’ai pas le courage…

Et cela n’empêche pas le tiers-payant occasionnel (ou même systématique pour les rebelles)

Voilà, j’ai pas d’autres idées pour les objections pratiques mais je suis toute ouie.

Maintenant, l’objection suprême, éthique:

-IL FAUT QUE LES PATIENTS PAYENT POUR QU ILS SE RENDENT COMPTE DE LA VALEUR DES CHOSES!!!

Et bien, moi je ne pense pas. C’est juste mon opinion…

Je ne pense pas que le fait que les gens payent change leur mode de fonctionnement.

On dit que si les gens payaient plus cher, ils ne consulteraient pas pour rien, genre pour un rhume.

Je réponds:

Si quand les gens viennent pour un rhume,si le médecin, au lieu d’encaisser l’argent et de prescrire de la poudre à perlimpinpin, leur explique pourquoi il est inutile de consulter pour un rhume et se contente de prescrire du doliprane, les gens consulteront peut-être moins pour un rhume.

Deux cas de figure:ou la personne a vraiment un problème d’argent, et dans ce cas là, le fait de ne pas avancer les frais l’aide vraiment et évite un retard de soins parce que la personne ne vient pas pour des raisons financières, ou la personne n’a pas de soucis pour payer, a une mutuelle et s’en fiche de payer 23E, et si elle veut consulter pour un rhume, ce n’est pas ça qui l’arrêtera…

J’avais rencontrer un médecin secteur 2 pour ma thèse qui me disait ceci

« -Je pense que le fait de payer plus cher sélectionne positivement les patients et

que les patients qui ne payent pas sont plus exigeants et multiplient les consultations

inutiles.Ils sont plus exigeants, on leur doit .Ils payent pas mais on leur doit .-

Et ceux qui payent avec dépassement d’honoraires, ils n’ont pas cette attitude?

-Non, pas du tout. Ce sont des patients en général bien élevés .Parce

que quand les patients viennent en se disant je paye rien… y’a des patients viennent pour une boite de Doliprane ou un tube de Dexeryl .Le fait que les gens payent , qu’ils vous donnent un petit peu plus , d’abord vous avez l’impression qu’il faut en faire un petit peu plus et puis les gens ,comment dire ,viennent pas pour un rien , viennent moins pour un rien. Les gens ils viennent autant qu’ils veulent .On voit une mère qui vient parce que son enfant a le nez qui coule , elle vient chez le docteur ,elle fait la queue , bon chez moi elle attend moins , pourquoi , parce qu’il a le nez quicoule .Bon ben quand vous payez 30 euros ou même 22 euros et que vous les sortez , vous allez pas chez le médecin pour un nez qui coule -Vous ne vous sentez pas gêné quand ils payent 30 euros de leur donner seulement du Doliprane par exemple?-Non parce que c’est leur choix. Il y a des mamans qui ont une bonne mutuelle, elles vont venir trois fois dans le mois pour des rhinos,c’est toujours Pivalone et Maxilase et Doliprane mais elle a besoin d’être rassurée, elle s’en fout de payer 30 euros .-Ce n’est donc pas une question de CMU…

– …Si…enfin…,non…,voilà…,bon… il y a certaines personnes qui raisonnent un peu comme la CMU .Mais c’est beaucoup plus rare…. »

Si on veut éviter les consultations inutiles, il faut éduquer le patient, c’est tout. C’est le médecin qui est responsable de la prescription et de la consommation de soins, pas le patient.

On dit effectivement souvent que les patients avec la CMU (qu’est ce qu’ils prennent ceux-là) viennent pour rien et demandent beaucoup de dexeryl…

Alors oui ils demandent surement plus de dexeryl que les autres parce que les autres souvent ils achètent de la bonne crème de marque à la pharmacie, ensuite dans plein de cas c’est bien qu’ils s’hydratent la peau quand elle est sèche, les pieds quand ils sont diabétiques..Après, s’il juge non justifié le médecin n’a qu’à pas le prescrire ce dexeryl responsable du trou de la sécu (contrairement aux trafics sur les transports médicalisés, aux cures thermales ou aux nouveaux médicaments inutiles voire dangereux et hyper chers prônés par les labos, non c’est évident,c’est le dexeryl et les patients CMU qui sont responsables de tous les maux de la sécu) mais moi je me dis que quand bien même mon pauvre patient qui a vraiment mais vraiment une vie difficile et qui me demande du dexeryl alors qu’objectivement médicalement il en pas besoin, si c’est son seul plaisir de se mettre un peu de dexeryl hein….

Mais je m’égare…

On dit que les gens vont aux urgences parce qu’ils ne paient pas.

Je réponds donc: s’ils ne payaient pas non plus chez le médecin généraliste, ils n’iraient pas aux urgences…

Je pense surtout que c’est décaler le problème. C’est sûr qu’il faut que les gens se rendent comptent de la valeur des choses mais ce n’est pas le tiers-payant le problème. C’est un problème d’éducation à la santé, global, sur le système de soins, sur le parcours de soins, sur le coût des choses, qui est je pense assez propre à notre pays…

Il y a des gens pénibles partout, chez les patients bénéficiaires de la CMU, comme chez ceux qui sont aisés. On peut entendre tout autant « Je m’en fiche, je ne paye pas » que « je paye, j’y ai droit » ..

C’est à nous de leur expliquer les choses et de toute façon qu’ils s’en fichent parce qu’ils ne payent pas ou qu’ils y ait le droit parce qu’ils payent, c’est le médecin qui prescrit ou non.

Voilà, mes patients payent peu, souvent pas. Ce n’est pas pour ça qu’ils viennent tout le temps ou pour un rien (s’ils le font, c’est parce que je ne leur ai sans doute pas bien expliqué les choses), ce n’est pas pour autant qu’il y a la queue devant chez moi, ce n’est pas pour autant qu’ils sont exigeants ou pénibles (je vous l’ai déjà dit, mes patients sont adorables), mais c’est plus pratique, je me sens mieux comme ça et surtout, je sais que il y en aura moins (car il y en a quand-même, même pour 6.90E) qui ne viendront pas alors que c’était nécesaire parce qu’ils ne savent pas comment payer…

C’était mon avis bien-sûr, je sais bien que beaucoup ne seront pas d’accord (et encore je ne publie pas sur egora) et ça tombe bien chacun fait comme il veut.

Mais peut-être que quelques uns seront d’accord, que certains, patients ou médecins, ne savaient pas tout ça (comme moi quand j’étais jeune, notamment les consultations pour les enfants qui sont très méconnues) et que mes élucubrations nocturnes me sembleront moins soporifiques au réveil…qui sait ?

Pour en rajouter une couche:voici une étude de l’IRDES « Le tiers-payant est-il inflationniste? »

et puis une autre

bref, le tiers-payant n’augmenterait pas la consommation de soins..on m’aurait menti

2 ans 10 mois

Publié le 17 juin 2014 par docteurmilie

Répondre

Au fait, c’est qui qui a eu cette idée à la con d’écrire un truc tous les 17 du mois?

Mois après mois, je ne sais vraiment plus quoi dire (comment ça, ça se voit?) et ai de plus en plus de réticence à raconter ma vie qui pourrait meubler facilement mais dont tout le monde se fout un peu.

Et puis quand je cherche ,à 23h quand on me rappelle (merci d’ailleurs ..ou pas…) qu’on est le 17, quelque chose d’intelligent à dire, j’ai du mal…

Et puis de toute façon, plus je dis des trucs cons, plus ça plait..

Mon dernier article, écrit à l’arrach en garde, et qui n’est quand-même pas le plus profond du monde a eu un nombre de vues totalement inhabituel…comme à l’époque l’article philosophique « je me coucherai moins bête et plus petite »…

Le certifàlacondor j’en parle même pas …

Les histoires de sans papiers, ça par contre:-)

du coup ce soir j’ai rien à dire , encore du foutage de gueule hein opale mais je vous fait de gros bisous à tous !

Mais il a mal …

Publié le 1 juin 2014 par docteurmilie

R. 3 ans arrive à la Maison Médicale de Garde à 22h accompagné de son père.

« – Bonsoir! Qu’est ce…

– Alors hier, on a attendu 7 heures aux urgences…et on est ressorti avec juste du doliprane, alors là, faut nous donner des antibiotiques …

– Alors, ça c’est de la Première Phrase de Consultation qui met dans l ambiance! et qui soulève inévitablement un sentiment pas très empathique chez moi … (quand c’est en italique, c’est que je l’ai pensé mais pas dit tout haut car je suis une professionnelle quand-même NDLR)

-Alors, d’accord, donc bonsoir à nouveau, asseyez-vous, et racontez moi tranquillement ce qui lui arrive…

-Il a besoin d’antibiotiques..

-EMPATHIE! EMPATHIE! (Formation Entretien Motivationnel il y a 15 jours oblige)

– J’ai bien compris votre demande. Pouvez-vous m’expliquer quels sont ses symptômes..

– Il a de la fièvre depuis hier après-midi, hier aux urgences, après 7h d’attente, ils lui ont rien donné, tenez ( compte rendu des urgences), et il est toujours malade…

– Il a toujours de la fièvre aujourd’hui?

– Oui

-Il avait combien de température aujourd’hui?

( ah ah ah comment je suis fourbe, la question qui tue, c’est sûr qu’il va pas savoir me répondre…)

-Je ne sais pas…Je ne sais pas en fait, faut appeler ma femme …

-Et voilà …

-Il a d’autres symptômes?

-Je sais pas, faut appeler ma femme…

-Il a mal à la gorge?

-Je ne sais pas, oui je crois, mais il faut appeler ma femme…Moi j’étais au travail, elle m’a appelé pour me demander de l’emmener… Attendez, je l’appelle..

-Non, non, non, c’est bon…Pour résumer (entretien motivationnel style), il a (ou pas d’ailleurs) de la fièvre depuis hier, mal à la gorge, vous avez consulté un médecin hier soir, et aujourd’hui, n’allant pas mieux, vous voulez un autre avis…et des antibiotiques…

Tu le sens toi même, quand je dis ça comme ça que c’est un peu n’importe quoi hein…

-ELLIPSE EXAMEN CLINIQUE

(et oui j’examine les gens !!!)

Donc pendant que j’examine l’enfant, il y a plein de trucs qui se passent en moi, une ambivalence sur ce que j’aimerais trouver. Il faut avouer que quand on a envie plus ou moins inconsciemment de mettre des antibiotiques,pour plein de raisons diverses, notre inconscient trouve les oreilles rouges plus ou moins rouges ou des angines plus ou moins bactériennes. En tout cas moi, il est clair que le contexte influence sur ma prescription d’antibiotiques. Dans ce cas précis, si pour des raisons de facilité évidente, je pourrais être tentée de lui filer des antibiotiques, je suis plutôt énervée et j’ai envie de lui prouver qu’il a tort et que il a pas besoin d’antibiotiques son fils. Je veux pas décrédibiliser les urgences et pour le coup je pars plutôt braquée, motivée à pas lui en donner d’antibiotiques à son fils PARCE QUE C EST PAS LES PATIENTS QUI DECIDENT BORDAYL (J AI FAIT DES ETUDES MOI MONSIEUR ( mon ego quoi) .

–Il a une angine.

Mais (une fois n’est pas coutume je défend mes collègues),hier soir il est probable qu’il ne l’avait pas car ( écoute je vais te faire un peu la morale) c’était peut-être trop tôt. En règle générale, il est peu utile de consulter après quelques heures de fièvre . ( T’as compris hein, NE REFAIS JAMAIS CA )

A ce stade, je suis toute puissante. Si j’ai envie d’être un médecin qui fait mal et je le fais parfois (quand pour moi c’est une angine bactérienne typique avec tous les critères et que vraiment je suis sûre que le streptotest sera positif et souvent j’ai raison ou quand j’ai pas le courage de lutter parce que je suis fatiguée ou que c’est en garde ou que c’est un tout petit qui hurle ou plein de raisons ou que les parents ils les veulent les antibios et que si je leur donne ils m’aimeront et je serai la meilleure à leurs yeux -c’est bien ça que les gens nous aiment) je décrète: Il lui faut des antibiotiques !! (quand-même comme je culpabilise je leur explique le truc du viral ou bactérien , du test à faire au fond de la gorge pour voir si il faut des antibios ou pas, mais je leur dis que dans ce cas, c’est pas la peine/ou trop compliqué de le faire et pourquoi je pense qu’il faut des antibios )

Dans ce cas précis, ce n ‘est pas un tableau typique d’angine bactérienne et cela ressemble plus à une angine virale ( pas d’antibios: vous suivez hein: bactérie:antibiotiques (et encore il y en a qui pensent que ce n’est pas nécessaire mais c’est un autre débat ) virus: pas d’antibiotiques)

Et comme j’ai décidé de ne pas donner raison au papa ( Ego/MauvaiseFoi/Education) , je décide de dire Adieu à la facilité (c’est pas comme si il était tard, que j’étais crevée et qu’il y avait encore plein de monde dans la salle d’attente) , je lui dis

–On va faire un test dans sa gorge (ellipse sur les explications) pour savoir si il y a besoin d’antibiotiques ou pas! (Sous entendu, ce n’est pas moi qui décide, c’est LA SCIENCE! Cela ne dépend plus de moi!!)

Suspens insoutenable, les yeux fixés sur ce petit bâton, un trait apparait …si le deuxième apparait, sa quête aboutira…

Verdict : Adieu, veau, vaches, cochons, couvée…antibiotiques tant espérés…

–Bon, ben un seul trait c’est viral, il n’y a pas besoin d’antibiotiques

et je me défend moi-même d’une attaque potentielle:

C’est pas moi qui le dit hein, c’est le test !

je réenchaine sur une nouvelle explication sur les virus et les bactéries , je conclue

Donc il a une angine virale, cela va passer tout seul avec du doliprane et il n’y a pas besoin d’antibiotiques …

Je me tais enfin..

J’attend l’attaque …

limite je ferme les yeux …

-Nan mais docteur, je suis totalement d’accord avec vous, j’ai bien compris …

Je rouvre un oeil…

Je suis totalement d’accord avec vous…moi …

Quoi, c’est tout, j’ai gagné? Je suis un tellement bon médecin que j’ai convaincu un père buté en quelques minutes de techniques d’entretien motivationnel et d’éducation . Comment je suis trop la meilleure du monde entier!!!

J’ai envie d’entamer la danse de la joie et de l’autocongratulation, mais …

Y’a un piège non?

Et puis c’est quoi le « moi » à la fin de la phrase…

Mais c’est ma femme…

Et là ce monsieur qui ,il est vrai, avait eu tendance à m’agacer un chouilla ,se transforme en quelqu’un de très aimable qui m’explique que lui, il est d’accord, il sait que ça ne sert à rien les antibiotiques et que même la consultation ne sert à rien, il a 3 enfants, la fièvre il connait, il faut juste donner du doliprane et attendre que ça passe …

(Oh là là l’empathie qui revient ….)

MAIS …

Sa femme lui a fait passer 7 heures aux urgences hier et ce soir il était au travail, il travaille jusqu’à minuit normalement, elle l’a fait rentrer plus tôt du travail pour qu’il emmène à nouveau le petit chez le médecin et quand il rentre, elle insulte les médecins français, parce que dans son pays, on donne des antibiotiques tout le temps…

-Et si je reviens sans antibiotiques docteur, je vous dit pas ce que je vais prendre…

A ce stade là: 2 réflexions:

Je savais bien que fallait pas me braquer, rester aimable ,empathique, et chercher ce qu’il y avait derrière. Derrière toute demande, agressive notamment, revendicatrice, il y a quelque chose. Et face à un patient difficile, et qui déclenche des sentiments négatifs en nous, il faut lutter contre ce sentiment pour essayer que ce sentiment n’influe pas sur cette prise en charge . Et (mode bisounours on) je savais bien que les gens étaient tous des gentils!!
Maintenant que j’ai une vraie empathie pour ce patient et que je compatis à fond par rapport à sa femme, ça va être encore plus dur de lui refuser les antibiotiques…. et oui je me doute que vous vous pensez un truc comme « Mais il a qu’à lui dire merde à sa bonne femme » mais la vie c’est pas si simple…

Donc reprenons:

-Ah oui, donc en fait,vous vous avez bien compris que les antibiotiques sont inutiles mais votre femme vous pousse à passer vos soirées chez le médecin et vous met la pression quand vous rentrez, ça doit être difficile … (reformulation empatique)

Cela dit, vous comprenez bien que ce n’est pas une raison pour que je vous en prescrive…

-Oui, docteur, aucun problème!

Vous allez juste le dire à ma femme… prend son téléphone

-Euh cela n’est peut-être pas nécessaire, vous allez bien lui expliquer … ah, bon…Allo, bonsoir madame… Donc je suis avec votre mari, il m’a bien expliqué la situation (que vous insultiez les médecins) et votre fils, il a une angine, virale, pas d’antibiotiques toussa….

S’en est suivi un dialogue de sourds…

Moi: Une explication très très longue et détaillée sur les virus et les bactéries et l’histoire naturelle des maladies et même des arguments démagos…

-Vous savez, j’ai fait un test, c’est pas ma décision

( Et d’ailleurs, pourquoi je l’ai fait ce putain de test au fait ?

–Les antibiotiques, si on les utilise à tort, ils deviendront moins forts

-Je ne peux pas donner un traitement inutile , voire dangereux à votre fils juste pour vous faire plaisir

-Quand il en aura besoin la prochaine fois, ils ne seront peut-être plus efficaces (oui je sais que je me répète)

-J’aurai tant voulu qu’il soit positif ce test vous savez, ça aurait été tellement plus simple pour moi, parce que vous voyez ça m’aurait pris 2 min, alors que là, par exemple, ça fait 10 minutes que je vous parle au téléphone

-Mais si vous n’avez pas confiance en l’avis des médecins, ce n’est pas la peine de les consulter.

-Je comprends, c’est dur, vous êtes fatiguée, et vous voulez un traitement miracle mais ce ne sont pas les antibiotiques qui vont changer qq chose.

-Je vous comprends (empathie, empathie, empathie putain) , moi aussi quand mes enfants sont malades et qu’ils ne dorment pas de la nuit, je trouve ça difficile (démagogie, démagogie)

– Etc etc

-… Et madame, sachez que votre mari, il a essayé hein , ce n’est pas de sa faute ….

Elle:

-Oui d’accord, mais il a mal…

-Oui d’accord mais moi j’ai trois enfants, je suis fatiguée

-Oui d’accord mais il a de la fièvre

-Oui d’accord mais vous pouvez quand-même m’inscrire les antibiotiques

-Mais si j’ai confiance en ce que vous me dites, j’ai bien compris mais vous pouvez pas quand-même juste pour cette fois parce qu’il a mal quand-même…

-Oui, oui , oui … et les antibiotiques, vous me les mettez?

Pourquoi ne pas l’envoyer paitre pensez-vous hein?

Parce que j’étais motivée

Parce que c’est mon boulot un peu et que je suis quand-même payée 68,50 pour cette consultation

Parce que j’ai fait une formation d’entretien motivationnel: ça se voit hein…

Parce que si personne ne prend le temps de lui expliquer, elle ne comprendra pas et continuera à envoyer son mari tous les soirs chez le médecin

Parce que j’ai pas eu trop le choix en même-temps

Et parce que, encore une fois, derrière les patients relous, il y a des patients fatigués, angoissés, non écoutés, parfois derrière des patients relous, il y a juste des patients relous, et parfois aussi il y a des cons, mais bon, souvent c’est l’anxiété ou en tout cas il y a une raison qui poussent les gens à être comme ils sont ..

En particulier, dans les « rhumes » ou autres maladies saisonnières bien pénibles (moi même étant atteinte d’une grave rhinopharyngite depuis hier ET ma fille aussi, je sais ce que c’est!!! -argument démago que je n’ai pas pu utilisé ce soir là car j’étais encore en incubation), la vie des gens est parfois tellement difficile que l’enfant malade, c’est juste la goutte d’eau (ou la goutte au nez hu hu hu) qui fait déborder le vase et il faut juste un truc pour que ça s’arrête, et comme la magie n’existe pas, et ben il reste LES ANTIBIOTIQUES!!

Et si on leur dit que les antibiotiques c’est pas magique: ben oui d’accord mais qu’est ce qu’on fait alors..il a mal…

Alors on les écoute, on les rassure et on leur explique…c’est tout ce qu’on peut faire et c’est déjà pas mal .

Mais entre nous moi aussi, si j’avais un petit doute, j’en prendrai des antibios parce que c’est quand-même incroyable ça qu’on puisse toujours pas guérir le rhume en 2014!!!

-Bon, ben voilà, une ordonnance de doliprane… bon courage hein….

-Merci beaucoup docteur et BRAVO!!!

Voilà, donc (histoire pas du tout passionnante je vous l’accorde) comment une consultation qui avait débutée par « Bonjour, il lui faut des antibiotiques » s’est terminée (35 minutes plus tard) par un « Bravo » de ne pas l’avoir fait …

2 ans 9 mois

Publié le 17 mai 2014 par docteurmilie

Quelqu’un que j’aime vient de me faire remarquer que nous sommes le 17.

J’avais vraiment oublié !

Et en plus ça m’arrange vraiment pas …

Parce que là, je suis très occupée à changer.

Je suis en formation 2 jours en province sur le thème de l‘entretien motivationnel.

C’est fantastique.

J’ai l’impression (et surtout j’espère arriver à cela) qu’il y aura un avant et un après dans ma pratique .

Peut-être que plus tard j’en parlerai plus longuement.

En attendant, je ne peux que vous encourager à faire une formation sur le sujet .

( par exemple chez FMC Action ).

Et du coup, j’ai pas le temps d’écrire ce billet, ah ben si finalement je l’ai fait …

Le travail c’est la santé 2! La paperasse pour les nuls

Publié le 2 mai 2014 par docteurmilie

Suite à mon billet d’hier et certaines discussions, je me suis dit que j’allais publier les conseils que je donne à mes internes sur le sujet .

Certaines choses semblent peut-être évidentes mais je me suis mise dans la tête de l’interne et même de la remplaçante voire du médecin installée que j’étais et c’est ce que j’aurai aimé qu’on me dise. Alors si ça peut-être utile à certains internes/remplaçants voire même installés, je me suis dit que je pouvais le publier.

Par contre, si il y a des choses fausses/incomplètes, des choses que j’aurai du mettre, n’hésitez pas à me le dire. Vos remarques et conseils seront les bienvenues

SANTE-ET-TRAVAIL-POUR-LES-NULS (format word)

SANTE-ET-TRAVAIL-POUR-LES-NULS (pdf)

PS: ces documents ont été modifiés suite aux remarques dans les commentaires (merci beaucoup) et la mise en page refaite par Gécé (qui a insinué quelle était pourrie mais c’est vrai alors merci!!) puis à nouveau modifiés début juin pour intégrer les remarques judicieuses d’un médecin conseil que je remercie vivement !!

Pour ceux qui ne veulent pas cliquer:

SANTE ET TRAVAIL POUR LES NULS

Au niveau de l’assurance Maladie, ce qu’il faut comprendre, c’est qu’il y a deux branches bien distinctes : la branche maladie et la branche risques professionnels.

Quand on est en accident de travail par exemple, on ne peut jamais passer en invalidité pour le même motif.

MALADIE

– 3 volets : 2 premiers volets pour la sécu, le 3^ème pour l’employeur.

Si en ligne : imprimer le 3^ème volet et le donner au patient.

– Durée : Arrêt maladie : 3 ans maximum mais c’est rare que la sécu ne dise rien jusqu’à là.

– Carence : 3 jours de carence sauf si en rapport avec ALD (ou sauf si reprise inférieure à 48h, dans ce cas faire une prolongation).

– Indemnités : IJ = 50% du salaire (sous certaines conditions d’heures travaillées et avec un certain plafond ).

Si >3 enfants à charge : IJ 66.6% du salaire à partir du 31^ème jour.

Reprise : Visite de reprise avec le médecin du travail obligatoire après 30 jours d’arrêt. Après un arrêt de 6 mois, il faut faire un protocole de soins (le même document que pour une demande d’ALD) : on peut y penser tous seuls mais sinon la sécu l’envoie). Si c’est quelqu’un qui ne travaille pas le week-end : arrêter jusqu’au vendredi. Si il reconsulte le lundi, on peut faire une prolongation (et il n’y a donc pas à nouveau 3 jours de carence).
-ALD : Quand les patients sont en arrêt de travail en rapport avec une pathologie déjà en ALD, il ne faut pas oublier de rattacher l’arrêt de travail en cochant la petite case « en rapport ».

2 avantages :

-Pour le médecin, on ne lui demandera pas de remplir à nouveau un protocole de soins une fois arrivé à 6 mois d’arrêt de travail.

Pour le patient : pas de jours de carence à partir du 2eme arrêt en rapport avec l’ALD dans l’année civile et IJ non imposables.
Invalidité : Lors d’un arrêt prolongé, on peut passer en invalidité :

o Catégorie 1 : 30% du salaire

o catégorie 2 : 50% du salaire

o catégorie 3 : nécessité d’une tierce personne dans les actes de la vie quotidienne : 50% du salaire + majoration tierce personne (de 1100 euros)

o La sécu peut le demander ou le patient ou le médecin traitant : sur papier libre ou formulaire.

Concernant l’invalidité, il y a un certain nombre de conditions à remplir :

Condition médicale : il faut une diminution de la capacité de travail ou de gain des 2/3 soit 66% acquise depuis l’immatriculation (s’il existait une pathologie antérieure à l’immatriculation, on doit apporter la preuve que cette dernière s’est aggravée)

Condition administrative : obligation de 12 mois d’immatriculation, obligation d’un nombre minimum d’heures de travail effectif ou assimilé au cours d’une période de référence (800 heures au cours de l’année civile ou au cours des 4 trimestres précédents l’interruption de travail suivie d’invalidité dont 200 heures au cours du premier trimestre (le plus éloigné depuis la date d’interruption de travail))

ACCIDENT DE TRAVAIL

– 4 volets : 2 premiers volets pour la sécu, le 3^èmepour la victime et le 4eme pour l’employeur

– Quand ? Présomption d’imputabilité si sur le lieu de travail.

– On peut être en arrêt dans le cadre d’un AT ou en soins tout en continuant à travailler

– Carence : Pas de jours de carence

– Indemnités : IJ 60% pendant 28 jours puis 80% après 28j

Prise en charge à 100% des soins médicaux

– Reprise : Le certificat de reprise est obligatoire.

La visite de reprise est obligatoire après 30 jours également (depuis juillet 2012, ce n’est plus 8 jours)

Quand on fait la reprise, il faut mettre des soins. Quand les soins sont finis, il faut les prolonger ou faire un certificat final = de consolidation.

– Consolidation : Quand l’état n’est plus évolutif (et non pas quand le patient est guéri : nuance importante dont la méconnaissance fait que les patients ressentent souvent une injustice), la sécu demande souvent la consolidation, c’est-à-dire la fin de l’AT.

A ce moment-là :

o si séquelles : le patient peut avoir soit une rente soit un capital entre une rente et un capital. Ceux-ci ne sont pas bien élevés en général sauf grosses séquelles (voir ici et ici ).

o si pas de séquelles : guérison.

Concernant les séquelles d’accident du travail (précisions bienvenues d’une consoeur médecin conseil que je remercie grandement)

En fait, les patients touchent une rente mensuelle à partir de 10% d’IPP .

Il faut savoir que ce barème d’indemnisation des AT en droit social est issu du barème destiné à l’indemnisation des soldats de la guerre de 14-18. Il n’a pas été revu depuis des années et n’est donc pas à jour au niveau des données récentes de la science.

Faits marquants : la douleur n’existe pas, la psychiatrie est à peine ébauchée.

Conclusion : les séquelles douloureuses ne sont pas indemnisables en assurance maladie.

Raison pour laquelle souvent, les patients se sentent lésés car il leur est notifié une consolidation avec « séquelles non indemnisables ».

Le barème des maladies professionnelles est un peu plus large puisqu’on doit tenir compte des « séquelles fonctionnelles liées à la douleur ».

– Une fois que l’arrêt est consolidé, on peut remplir un formulaire de PROTOCOLE DE SOINS POST-CONSOLIDATION pour demander la poursuite de la prise en charge des soins médicaux à 100% pour une durée définie par la sécu (par exemple 6 mois)

– ATTENTION : Le problème, c’est que, une fois l’arrêt consolidé, on ne peut plus arrêter le patient pour ce motif (ni en AT , ni en maladie), sauf en cas de rechute, mais pour cela il faut qu’il y ait un nouvel évènement.

Si le patient n’a toujours pas repris le travail et qu’il considère qu’il ne peut pas le reprendre, il peut faire une contestation dans un délai d’un mois sur papier libre , il y aura une expertise, dans ce cas en attendant, on continue à lui faire des AT mais si l’expertise ne va pas en son sens (ce qui est souvent le cas) , il ne sera pas payé pendant tout ce temps.

On ne peut pas l’arrêter en maladie pour ce même motif.

D’où l’intérêt d’avoir agit en amont pour anticiper le problème pour ne pas en arriver là.

Il y a également la notion « d’état antérieur » en accident de travail :

Notion importante à comprendre car elle permet parfois de « rattraper » une situation sociale inextricable mais souvent mal comprise par les patients et les médecins.

Un exemple concret :M. X 56 ans ressent une douleur vive lombaire lors d’un effort de soulèvement. Il fait une déclaration d’accident de travail. Les examens complémentaires révèlent des discopathies étagées et de l’arthrose sur tout le rachis lombaire. Au bout de 6 mois d’arrêt en accident de travail, il est toujours très douloureux et il est évident qu’il ne pourra pas reprendre son activité dans le bâtiment et que les espoirs de reconversion à son âge sont nuls.ll peut alors être plus judicieux de consolider l’accident de travail avec « séquelles non indemnisables compte tenu de l’état antérieur » et basculer en arrêt en maladie pour cet état antérieur. Ce qui permet ensuite de basculer en invalidité..Cette démarche est souvent mal comprise : « je n’avais pas mal avant », « on ne reconnaît pas les séquelles de mon accident » alors qu’elle ne vise qu’à préserver l’intérêt du patient sur le long terme.

– Cas particulier : la souffrance au travail

J’avais fait une formation où on m’avait dit qu’on peut faire un AT pour des problèmes de souffrance au travail s’il y a eu un évènement (discussion conflictuelle, altercation) significative sur le lieu de travail. Depuis 2012, il y aurait une jurisprudence (non retrouvée), cela peut-être une série d’évènements traumatisants ponctuels. On pourrait noter « stress post-traumatique en relation avec une dégradation des conditions de travail » ou « syndrome anxio-dépréssif réactionnel secondaire à une série d’évènements sur le lieu de travail ».

J’ai essayé plusieurs fois et cela n’est jamais passé en accident de travail. Je ne sais donc pas si c’est un bon conseil ou pas .

De manière générale, sur un arrêt de travail, on peut écrire stress post traumatique, dépression d’épuisement ou syndrôme d’épuisement professionnel, syndrôme anxio-dépressif ou anxiété réactionnelle mais il ne faut JAMAIS écrire harcèlement moral. C’est un terme juridique, un médecin peut être poursuivi pour écrire ça sur un arrêt.

(et ne pas écrire de lettre pour un avocat ou une procédure juridique, éventuellement on fait une lettre pour un spé ou médecin du travail que l’on remet au patient, il en fait ce qu’il en veut ).

En règle générale, il faut toujours écrire sur un arrêt ce que l’on constate et seulement ça et ne pas établir de relation de cause à effet.

MALADIE PROFESSIONNELLE

C’est compliqué, mais en 2 mots…

– Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque qui existe lors de l’exercice habituel de la profession.

– Faire une demande en MP : La demande se fait sur le même formulaire qu’un Accident de travail+ un formulaire vert (que la Sécu envoie au patient) à remplir par le patient avec plein de renseignements

– Quelles modalités ? Il y a des tableaux. Pour tout ce qui est TMS, c’est le tableau 57.

– Mêmes règles que l’AT, même formulaire d’ailleurs.

– ATTENTION : Il faut bien peser les avantages et les inconvénients :

o Avantages :

prise en charge à 100% des frais médicaux (intérêt si pas de mutuelles) et pas d’avance de frais,
IJ un peu supérieures,
accès à un reclassement professionnel,
reconnaissance, ce qui a un intérêt psychologique pour le patient,
intérêt collectif de déclarer les MP pour faire bouger les choses dans les entreprises,

MAIS…

Bien réfléchir car comme on l’a vu avant, une fois que l’état n’est plus évolutif, consolidation pour la sécu (plus ou moins rapide ) et après impossibilité de faire un arrêt pour ce motif, impossibilité de passer en invalidité, etc.

Hop ! on déclare une tendinite de l’épaule en MP, on l’arrête de temps en temps pour ce motif quand ça fait trop mal, hop ! un an plus tard la sécu consolide, on ne peut plus l’arrêter pour son épaule, jamais… ni passer en invalidité…

L’intérêt à court terme est des IJ un peu plus élevées, mais peut être délétère au patient à long terme. Notamment pour tout ce qui est TMS.

L’intérêt des MP est, selon moi, l’accès à un reclassement professionnel

NB : tout ça c’est pour le régime général, c’est pas du tout pareil pour les autres régimes, notamment pour les fonctionnaires. Là ça devient compliqué, en gros ça n’a rien à voir, on fait des demandes sur papier libre, de Congé Longue Durée ou Congé Longue Maladie. Y’a plein de subtilités bien compliquées (par exemple vaut mieux avoir la polio, et pas 2 cancers, mais bon…) Retenir que : 3 mois de salaire à taux plein, après faut passer devant le médecin expert. Si tu veux en savoir plus, fais moi signe.

Donc, le plus important c’est…

ANTICIPER !

Ce qui est donc primordial, c’est d’anticiper le retour au travail.

Pour pas arriver à des situations bloquées et parce qu’on sent bien que le patient va pas pouvoir reprendre.

Il faut aménager le poste en amont ou envisager un reclassement.

Pour ça, il faut faire appel à nos partenaires.

LE MEDECIN DU TRAVAIL

Et l’incontournable VISITE DE PRE-REPRISE

Quand un patient est en arrêt, on peut (on doit :-)) demander une visite de pré-reprise. Enfin c’est le patient qui le demande, et nous on fait une petite lettre qui explique tout bien, comment peut-on envisager une reprise, un aménagement de poste, un temps-partiel thérapeutique etc.

Quand on arrive à avoir les coordonnées du médecin du travail, et quand celui-ci est bien (c’est vrai que c’est médecin du travail dépendant mais moi pour l’instant je suis bien tombée), c’est vraiment une grande aide.

Il ne faut pas attendre la visite de reprise où le patient reprend sans que rien n’ait été préparé.

Le TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE

Le temps-partiel thérapeutique : c’est un ARRET à temps partiel. Donc on fait un arrêt de la durée souhaitée du temps-partiel thérapeutique en notant arrêt à temps partiel.

Pour l’initier : il faut que le patient, la sécu (accord de principe pour 1 mois au moins par chez moi) , et l’employeur soient d’accord et que ce soit réalisable. L’employeur n’est pas obligé d’accepter.

Le mieux est de prendre un RDV de pré-reprise avec le médecin du travail qui organise le temps partiel thérapeutique avec l’employeur.

Quand c’est organisé, on prévoit la date de reprise et on prolonge l’arrêt de travail du patient en cochant la case « reprise à temps partiel thérapeutique » sur l’arrêt de travail et la date de fin d’arrêt (1 à 3 mois plus tard).

Si on ré-arrête le patient à temps complet, je ne sais pas comment il faut faire officiellement, moi je mets dans le motif « était en temps partiel thérapeutique, arrêt à temps complet à partir de ce jour etc. »

On a l’habitude de parler de mi-temps thérapeutique mais il s’agit de temps partiel thérapeutique : on peut faire 30%, 50%, 80%, etc. par journées/demi-journées, etc. à voir avec l’employeur…

Le temps de travail peut être modifié au fil du temps à la hausse ou à la baisse. Le temps partiel thérapeutique ne se se prescrit plus obligatoirement à la suite d’ un arrêt de travail La dernière mouture du formulaire d’arrêt de travail permet maintenant de le prescrire d’emblée.

L’INAPTITUDE

Si on pense que le patient ne pourra pas reprendre à son poste, le médecin du travail peut, le cas échéant, si son état médical l’indique, lancer une procédure d’inaptitude définitive.

(NB : il existe aussi des inaptitudes temporaires, dans ce cas, le médecin du travail déclare le patient inapte temporaire et envoie le patient chez le médecin généraliste pour faire un arrêt de travail).

Concernant la procédure d’inaptitude définitive, elle se passe forcément une fois que la personne n’est plus en arrêt. Il doit y avoir 2 visites de reprise avec le médecin du travail (en gros inaptitude à son poste puis inaptitude à tout poste dans l’entreprise) avec 2 semaines d’intervalle. L’employeur a ensuite un mois pour procéder au licenciement.

Pendant ce mois là : soit le motif d’inaptitude est lié à un accident de travail ou MP, et le patient peut demander auprès de la CPAM une indemnité temporaire d’inaptitude, soit ben il a pas de sous pendant un mois…

L’employeur doit dans la mesure du possible proposer un reclassement professionnel/des formations mais cela dépend de l’entreprise et en pratique il y a peu de possibilités sauf dans les grosses entreprises.

Une inaptitude ne se fait pas comme ça : il faut un dossier médical solide. Dans le cas d’une pathologie psy, il faut souvent l’avis d’un psy (exemple d’inaptitude que j’ai eu : patiente, stress post traumatique suite à agression à mains armées dans son magasin, n’a jamais pu y retourner, voulait démissionner : inaptitude avec avis psy).

Quand les patients se sentent incapable de retourner au travail dans le cadre d’une souffrance au travail, de conflits ou d’un évènement traumatisant et qu’ils disent qu’ils vont démissionner, et quand on pense que c’est justifié et que leur état médical ne leur permet pas de retourner sur leur lieu de travail (il ne s’agit pas évidemment d’encourager quelqu’un qui n’a juste plus envie de faire le travail qu’il fait), il faut les dissuader de démissionner (perte des indemnités de licenciements et ne touchent pas le chômage ), et les adresser au médecin du travail pour évoquer un aménagement de poste ou envisager un licenciement pour inaptitude ou qu’ils demandent à leur employeur une rupture conventionnelle du contrat de travail (touche les indemnités chômage). L’employeur n’est cependant pas obligé.

Le cas échéant, selon les circonstances, conseiller au patient de prendre contact avec les syndicats ou l’inspection du travail ( coordonnées IDF).

Dans les grandes entreprises, il y a aussi parfois des assistantes sociales ou un service juridique qui peut aider et conseiller les patients.

SERVICE SOCIAL DE LA SECU

Il faut également toujours penser au service social de la sécu qui peut orienter/aider le patient dans ses démarches et peut être un partenaire très important. Les patients sont informés par des informations collectives et ils voient les patients entre 4 et 6 mois d’arrêt.

On peut les contacter au 3646.

LA MDPH

Et the last but notre least, la MDPH !! (Maison Départementale des Personnes Handicapées)

Le dossier MDPH qui fait si peur quand tu es interne ou remplaçant.

En fait la MDPH est ton amie.

Le truc c’est de savoir ce qu’on demande 😉 En tant que médecin, on remplit le certificat médical mais cela n’a pas de sens si on ne sait pas ce que l’on veut obtenir avec.

Dans le dossier que le patient rempli, il y a plusieurs choses à demander, je vérifie toujours avec eux et leur explique bien ce qu’ils doivent remplir.

Avec un dossier MDPH, on peut demander:

– des aides financières, humaines (AVS) et d’établissements spécialisés pour les enfants handicapés,

– des cartes d’invalidité ou priorité (pour la caisse du supermarché par exemple) ou des cartes de stationnement (le taux de handicap nécessaire est plus élevé, >80% je crois),

– un statut de travailleur handicapé (RQTH),

– +/- demande de reclassement professionnel, de formation ou de travail en ESAT,

– l’Allocation Adulte Handicapé (AAH),

– la Prestation Compensatrice de Handicap (PCH ).

Du coup, c’est pas du tout la même chose de remplir un dossier pour demande de carte de priorité que pour une RQTH ou une PCH ! Il faut savoir ce qu’on demande.

La rédaction du dossier médical doit être soignée et détaillée.

Si on ne connait pas le patient, en tant qu’interne ou remplaçant, il est tout à fait légitime d’attendre le médecin traitant.

Si c’est un renouvellement ou une carte, pas exemple, avec les infos nécessaires, on peut tenter

Ce qu’il faut comprendre, c’est que la branche MDPH est tout à fait indépendante à la branche sécu. Elles sont parallèles et peuvent être complémentaires.

Pour exemples :

Pour un patient qui ne peut plus travailler, on peut demander une invalidité et/ou l’ AAH.

Pour un patient qui ne peut plus rester seul, on peut demander l’invalidité 3ème catégorie avec majoration tierce personne et/ou la PCH.

Par contre, elles ne sont pas cumulatives, et la branche « invalidité » prime sur la branche MDPH.

Des exemples avec des chiffres au hasard :

Un patient peut bénéficier de l’invalidité catégorie 2 et de l’ AAH : la 1^ère est de 500€, la 2^ème de 600€ : il touchera 500€ de pension d’invalidité et 100€ d’AAH. Ou par exemple : 1800€ de catégorie 3 + MTP et 3000€ de PCH = 1800€ d’invalidité + 1200€ de PCH …

En gros, quelque soit le pb, on peut toujours demander des 2 cotés, ça ne coûte rien.

La PCH est complètement méconnue pourtant cela peut être magique.

Quelqu’un (de moins de moins de 65 ans bien sûr, tout cela étant pour des personnes en âge de travailler) qui a une perte d’autonomie et a besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne (ex: paraplégie suite à un AVP, maladie neurodégénérative…), la MDPH vient et évalue les besoins humains et techniques et ensuite finance ce qu’il faut. Une fois que la MDPH a accordé la PCH, elle finance tout ce qu’il faut, même si c’est une présence humaine 24/24 et que ça coûte 5000€ !

La RQTH enfin qui est ce qui nous intéresse ici

Ce statut permet d’avoir des emplois « handicapés » qui sont obligatoires dans chaque entreprise (genre 5% ou un truc comme ça) mais il n’est pas obligé de le mentionner, si le patient ne veut pas le dire à un employeur, il n’est absolument pas obligé.

Cela permet en outre d’accéder à des formations !! Prise en charge financière de bilans de compétences et de formation rémunérée afin de permettre un reclassement professionnel. Ceci est très important et il faut penser à le proposer à des patients qu’on ne considèrent pas comme « handicapés » mais dont le maintien dans leur poste à moyen terme semble compliqué.

Il ne faut pas hésiter à le demander très précocement, cela peut toujours être utile, car les délais sont longs. Dans le 93, la moyenne de traitement d’un dossier est de 6 mois.

A noter que les décisions de la MDPH sont rétrospectives ( y compris financières).

Pour la RQTH, si le maintien au poste est en jeu il existe une procédure accélérée demandée par le médecin du travail. D’où l’intérêt de la visite de pré-reprise

Le dossier MDPH concerne effectivement majoritairement le handicap mais peut concerner aussi la maladie lorsqu’on se doute qu’elle va durer plusieurs mois, notamment dans le cas de l’AAH, si une personne n’a pas de droits aux IJ ou a des IJ très faibles, et dans le cas de la RQTH, car elle est toujours attribuée pour une durée limitée dans le temps (comprise entre 1 et 5 ans en général) et réévaluée.

Ce qu’il faut retenir c’est que la RQTH est à envisager dès que le problème de santé a une conséquence sur l’emploi.

Et que la notion de handicap telle qu’elle doit être comprise lors de la rédaction de ce dossier (par les médecins comme par les patients) n’est pas une liste de pathologies, ce n’est pas être en fauteuil roulant non plus, c’est un retentissement fonctionnel . « toute personne qui a du mal à conserver un emploi du fait de problème de santé »

80% des personnes RQTH en France sont atteintes de handicap dit invisible.

Le travail, c’est la santé…

Publié le 1 mai 2014 par docteurmilie

Lundi – 25 patients – 19 patients en âge de travailler dont 3 femmes au foyer et 1 sans papier.

1 accident de travail.4 arrêts de travail.1 duplicata. 2 refus d’arrêt de travail par les patients

Mr N. jeune diabétique de 27 ans au suivi difficile, ancien militaire, me rapporte qu’il va demander une rupture conventionnelle car son travail de manutentionnaire est trop difficile en raison de son mal de dos suite à une fracture vertébrale après un saut en parachute et à ses nombreuses hypos…

Mme O. 45 ans vient pour son frottis. On discute mais elle est pressée, elle doit retourner au travail. Il est 15h30. Elle est femme de ménage, elle prend le premier RER le matin, fait plus d’une heure de transport, travaille 3 heures, rentre chez elle, repart à 16h, revient à 21h passée…plus de 4 heures de transport pour 6 heures de travail payés une misère…Elle ne veut jamais d’arrêt.

Mme O. vient pour sa fille de 2ans qui est constipée. « Elle n’a pas beaucoup mangé ces derniers jours, mon frère a failli mourir, il a été poignardé à son travail.. » Ah oui c’est ptet ça…

M. 17 ans est une ado compliquée dont l’avenir professionnel est plus qu’incertain…Elle est contente, elle a été au mac do,ils lui ont dit qu’ils voulaient bien l’embaucher..

Mme C. 59 ans vient d’être déclarée inapte par le médecin du travail pour une BPCO. Cela la précipite dans la retraite quelques mois plus tôt. Malgré un travail difficile dans la grande distribution, elle est perdue et triste de cette nouvelle. Que va-t-elle faire? La retraite est souvent un cap difficile .

Mr C. 35 ans, est en situation irrégulière. Il parvient à travailler ponctuellement au noir mais son histoire m’attriste et me révolte.

Mme B. 35 ans vient chercher un énième duplicata car la sécu a perdu son arrêt… Sans commentaire…Mme B. vit une histoire très compliquée de souffrance morale au travail à propos de laquelle on pourrait écrire un roman, conflits avec l’employeur, multiples épisodes, burn out, dépression, plaintes, licenciement…

Mme P. 40ans, auxiliaire de vie, a un lumbago, comme d’habitude refuse mon arrêt. Oui, c’est ça mon quotidien, les patients qui refusent mes arrêts…j’en parlais dans « Bande de fainéants »

Mr B. 40 ans, un de mes patients préférés, cuisinier, va littéralement se tuer au travail je pense. Il fait 70 heures par semaine, a de multiples pb médicaux et les seules fois où il a utilisé un de mes arrêts de travail, il a été travailler quand-même (sans être payé donc). Ce n’est pas que du fait de son employeur..Aujourd’hui, on aborde l’idée d’aller voir un psy…

Mme P. travaille dans une chaine discount de la grande distribution ou les conditions de travail sont particulièrement difficiles voire choquantes. Je ne crois pas lui avoir déjà fait d’arrêt de travail… Elle vient d’apprendre une grossesse longtemps désirée et est heureuse même si ce premier trimestre est physiquement très difficile. Pour éviter de porter des charges lourdes, elle a annoncé sa grossesse à sa supérieure qui d’abord s’est mise à pleurer, ensuite l’a raconté à tout le monde et depuis lui fait des réflexions incessantes, lui donne des horaires ou des postes difficiles. Mme P. dynamique et joviale arrive au bord des larmes, dans un état d’anxiété inhabituel, me raconte une altercation qui a été suivie d’une crise d’angoisse avec malaise sur son lieu de travail. Elle voulait tenir mais se sent incapable d’y retourner. Je lui explique que l’on peut déclarer son arrêt en accident de travail. Elle éclate en sanglot et entre deux sanglots me dit « Merci ». C’est un merci qui pour elle signifie que l’on reconnait l’injustice de ce qu’elle vit. Je lui explique l’avantage mais surtout les inconvénients de la déclaration en AT mais elle est sûre d’elle, elle est prête à « lutter »

Mme D. travaille en crèche, son travail lui plait, elle n’a aucun souci sinon de choper plein de microbes…

Une journée ordinaire, prise au hasard, sans tricher, des histoires comme ça, il y en a des tonnes, pas une journée ne se passe sans un accident de travail, sans pathologies liées au travail..c’est le quotidien.

Quand j’ai débuté ce blog, une de mes motivations, un des sujets dont je voulais vraiment parler, c’était des pathologies liées au travail que je rencontrais au quotidien. C’est un sujet tellement important, tellement permanent qu’à la fois je pourrais écrire un livre entier sur le sujet et qu’en même temps, je ne sais pas comment en parler ici.

Les pathologies liées au travail, plus ou moins directement, c’est le quotidien d’un médecin généraliste.

Mes patients sont ouvriers, femmes de ménage, cadres, secrétaires, instits, profs, beaucoup travaillent à l’aéroport comme bagagistes ou autres avec des horaires décalés, assistantes maternelles, fonctionnaires,soignants, caissières, informaticiens, commerciaux, en recherche d’emploi, travailleurs sans papiers, femmes au foyer (un vrai travail!!)…

Mes patients consultent pour des problèmes cardio-vasculaires, pour des troubles musculo-squelettiques, pour des troubles digestifs, pour des pathologies intercurrentes, des viroses, pour des insomnies, du stress, de la dépression, de la fatigue…

Tous ces maux peuvent être attribués aux emplois ci-dessus.

Ces principaux motifs de consultation que l’on rencontre en médecine générale peuvent tous être plus ou moins liés au travail. Parfois c’est évident, comme une tendinite ou un mal de dos chez quelqu’un qui fait un travail physique, et cela n’est pas simple à prendre en charge pour autant et parfois il faut creuser, comme des maux d’estomac ou de l’insomnie qui sont en fait liées à une souffrance au travail qui parfois nous est confiée spontanément et parfois non. Même quand une pathologie médicale n’est pas liée au travail, comme une gastro par exemple, la question du travail avec la nécessaire justification d’absence pour l’employeur entre forcément dans la consultation.

Comme nous sommes parfois plongés au coeur de l’intimité, nous voilà alors plonger dans un quotidien d’un monde du travail qui nous est totalement inconnu et parfois difficile à appréhender.

Je suis tellement affligée par les conditions de travail de mes patients,et impressionnée par leur volonté et leur résistance. Je serais incapable de faire la moitié de ce qu’ils font, de ces femmes courageuses qui se lèvent à l’aube pour effectuer des heures de trajet et un travail harassant ou de ces hommes près à tous les efforts et les compromissions pour nourrir leur famille, je suis révoltée par leur condition de travail, par ce qu’ils me racontent des relations avec les employeurs ou les collègues. J’ai entendu tellement d’histoires..

Mais mon rôle n’est pas celui de la compassion mais celui de les accompagner et de les soigner…sauf que ça, ce n’est pas dans les livres de médecine.

Je n’ai pas appris comment gérer médicalement les problèmes physiques liés au travail (notamment les douleurs telles que les tendinites, lombalgies etc que l’on appelle troubles musculo-squelettiques) et je n’ai pas appris à gérer les problèmes de souffrance au travail que l’on appelle RPS (risques psychosociaux). Surtout je n’ai pas appris toutes les subtilités administratives, je n’ai appris comment aider un patient au niveau social et administratif. Je n’y connaissais rien au droit du travail, je ne savais même pas ce que siginifiait le mot « rupture conventionnelle du contrat de travail », je ne savais pas comment intégrer le médecin du travail dans ma démarche de soins, ni comment répondre à nombreuses questions concrètes des patients notamment sur le montant des indemnités, je ne savais pas non plus qu’il existait dans les hôpitaux des services de pathologies professionnelles.

C’est un domaine qui m’intéresse énormément, au delà du fait que sa prévalence rend nécessaire de savoir s’y retrouver. Quelques petites années plus tard, par la force des choses et des situations rencontrées et grâce à des séminaires de formations continues (du temps où les jours n’étaient pas limités et où l’on était rémunérés:petit clin d’oeil à l’OGC et au rapport de l’IGAS), j’ai l’impression de maitriser le sujet et c’est agréable de sentir que je peux aider mon patient de manière correcte.

Lors d’un séminaire sur accidents de travail et maladies professionnelles, j’ai appris beaucoup de choses qui m’aident au quotidien. Je sais peser les avantages et les inconvénients de faire une déclaration de maladie professionnelle (et j’ai été vraiment surprise de constater que ce n’était pas forcément dans l’intérêt du patient de faire une déclaration de MP). Lors d’un séminaire sur les arrêts maladie et l’invalidité, j’ai appris notamment l’intêret du partenariat avec le médecin du travail et notamment de la visite de pré-reprise. J’ai appris à comprendre quelque chose dans le système infernal des fonctionnaires, je sais gérer correctement un temps partiel thérapeutique. Grâce à des expériences personnelles et avec des patients, je connais maintenant le parcours menant à une inaptitude, les délais, les notions d’indemnités temporaire d’inaptitude, d’allocation tierce personne ou autres gros mots ne me font plus peur, remplir un dossier MDPH ne me fait plus blêmir, au contraire, c’est moi maintenant qui incite les patients à les remplir parce que je sais pourquoi (les mots RQTH ou PCH sont maintenant mes amis). Grâce à un séminaire sur la souffrance au travail, j’ai appris comment savoir la repérer et surtout aider les patients au mieux, j’ai appris que l’on pouvait faire une déclaration en accident de travail pour des évènements ayant conduit à une souffrance morale.

Bref, les pathologies liées au travail sont toujours aussi fréquentes, sont souvent une impasse, je me sans souvent impuissante,les récits de mes patients sont toujours aussi décourageants et révoltants, je souhaite toujours que le monde qui m’entoure change mais je me sens plus armée pour les aider et les conseiller, c’est déjà ça…

Bon, ça fait longtemps que je voulais parler de ce sujet, je n’ai pas réussi à le faire comme je l’aurai voulu mais en cette journée de fête du travail où pour la première fois de ma vie, je n’ai pas suivi la tradition familiale d’aller acheter du muguet et ça me fend le coeur, où la pluie (et quant à moi la flemme surtout) nous a empêché d’aller à la manif, je voulais un peu vous parler de ces travailleuses et travailleurs que sont mes patients et de cette partie de notre métier…

Quelques documents

LE SITE ATOUSANTE: la santé au travail

Le site Souffrance et Travail avec notamment la liste des consultations de pathologies professionnelles

Liste des consultations de pathologies professionnelles d’ile de france

Le site de FMC MA-Form avec plusieurs formations sur le sujet

Le site TravaillerMieux notamment sur les TMS

Guide pratique sur les risques psycho-sociaux en entreprise

Lutter contre la souffrance morale au travail

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