Un peu de médecine pour une fois

Ceci est un article à visée purement informative, destiné particulièrement aux médecins généralistes, désolé les autres, juste pour faire partager une petite expérience (et pour rester terre à terre, pas d’émotion toussa, c’est plus facile)

J’apprécie tellement le partage d’information de mes confrères sur twitter ou sur leur blog (à noter en particulier le nouveau blog antisèche d’euphorite ) que je voulais juste raconter quelque chose qui a été une petite révolution pour moi et qui apportera peut-être quelque chose à quelqu’un ….

Je suis vraiment une militante de la médecine générale et sans aucunement décrier les pédiâtres que j’aime beaucoup, j’avais quand-même tendance à proclamer que pour le suivi d’un enfant qui n’a aucun problème de santé, un suivi par un généraliste était tout à fait honorable voire même équivalent (voir meilleur même au niveau en tout cas de la disponibilité et du coût). Il ne m’est même pas venu à l’idée de faire suivre ma fille autrement que chez mon médecin généraliste et j’avoue éprouver un certain agacement pour ceux qui vont systématiquement chez le pédiâtre (mais vont quand même chez le généraliste quand le pédiatre n’est pas disponible)

Et au delà de ça, étant donné la démographie médicale, la disparition des pédiatres et la saturation des PMI, le suivi par le médecin généraliste devient souvent inéluctable.

Seulement, malgré une bonne formation je pense en pédiatrie générale, je sentais bien qu’au niveau du suivi des enfants pas malades, j’avais quand-même quelques lacunes en particulier au niveau du dépistage sensoriels ou des troubles de l’apprentissage.

Et pour les examens systématiques par exemple du 9ème mois et du 24 ème mois, notamment quand j’étais remplaçante, je savais pas du tout quoi faire de particulier. Au début, j’étais bien embêtée quand les parents venaient juste pour ça, à part un examen clinique rapide et normal, le poids et la taille, je ne savais pas quoi faire d’autre pour justifier le fait qu’on les ait fait venir exprès. Avec le temps et l’expérience, j’ai appris à poser des questions sur le sommeil, l’alimentation, les troubles relationnels, éducatifs. Mais au niveau des cases dépistage auditif, oculaire, que remplir: « Oui, les tympans sont jolis et ses yeux sont bleus »

Quant aux examens des 3 ans , des 4 ans, des 6 ans …

Le suivi des enfants était essentiellement concentré sur les problèmes somatiques, les vaccins, les problèmes de base, en tout cas, ceux auxquels je savais répondre…mais en ce qui concerne le  dépistage ou la détection de choses dont je ne connaissais même pas l’existence…

Donc honnêtement, sur certains points, un suivi à la PMI ou chez certains pédiatres ( je dis certains parce que la plupart ne font pas différemment ,ni mieux ) était plus complet.

J’en avais conscience sans savoir vraiment comment y remédier.

Et j’ai fait des FMC (c’est top les FMC quand-même) et la lumière fut …

J’ai fait des FMC sur les troubles de l’apprentissage et du développement.( chez MA FORM pour ceux que ça intéresse). J’ai appris plein de mots, qui commençaient par « dys ». Au scrabble maintenant (si j’y jouais), je pourrais placer dyspraxie sur mot compte triple et même que je sais ce que ça veut dire (oui, j’ai un peu honte mais avant je savais pas vraiment ).

J’ai appris a faire des tests de lecture, de langage. Bon , en pratique, je ne les fais pas systématiquement mais ce sont des outils dont je dispose si besoin.

Surtout, j’ai appris comment dépister les troubles visuels et auditifs! Sans faire du grand dépistage bien sûr, mais au moins, maintenant je peux remplir les cases du carnet de santé. Je ne sais pas si ça marche mais au moins j’essaie. Cela m’aurait peut-être évité de passer à côté du diagnostic de surdité d’une petite fille de 2 ans quand j’étais remplaçante, et que je m’étais dit que puisqu’elle était suivie par un ORL, il avait forcément vérifier l’audition (et ben non!).

J’ai acheté une ptite mallette avec des ptites lunettes,le test de lang , un ptit appareil qui s’appelle Sensory Baby Test, qui est validé qui émet des sons à 30 dB graves et aigus (c’est les deux petits trucs à quadrillage noir et blanc sur la photo), et puis des cubes, des petits objets etc…

et hop, quand y’a besoin je la dégaine…

Donc maintenant, quand il y a un examen systématique à faire

D’abord je ne me sens plus mal à l’aise de ne pas savoir vraiment quoi faire, de se sentir obligée de meubler la consultation.

Ensuite, quand je coche: »sait faire une tour de 4 cubes », ce n’est pas simplement parce que oui surement il a l’air dégourdi.Non seulement, je lui fais faire la tour avec les cubes, et en plus je sais pourquoi je le fais voire même ce que ça implique si il n’y arrive pas.

Je suis contente car c’est l’occasion de parler de plein de choses dont on n’a pas l’occasion. Je m’aide d’un questionnaire qu’il suffit de suivre et c’est super parce qu’on découvre des choses que l’on ne soupçonnait pas.

Il faut par contre une consultation dédiée: pas question de remplir à l’occasion d’une rhino ou autre consultation intercurrente. Il faut savoir dire: il va falloir prendre RDV pour la consultation des 9 mois, des 2 ans, des 3 ans, des 4 ans , de fin de GS , des 6 ans  (bon après en fait je sais pas, j’ai pas fait de formation). C’est vrai que cela prend un peu de temps,il faut garder 30 min: je dis: »prenez RDV pour 2 quand vous venez » mais c’est un temps important je pense. En tout cas, moi qui n’ait pas une forte activité, je peux me le permettre. Et puis, ce n’est pas tellement long que ça.

Pour ceux qui pensent que cela est coûteux. La mallette en question est un peu chère mais on peut se débrouiller sans.

Et puis, au niveau des cotations:

À compter du 07/07/2012, il est possible de cumuler MNO+FPE pour les consultations des 8è jour, 9è mois et 24è mois.C(s)+MNO+FPE=33€

on peut également côter:

-dépistage de la surdité avant 3 ans ( valable avec le sensory baby test ) :CDRP002   : 40.23 euros.

-dépistage de la vision binoculaire: (valable pour un  test de lang +examen facile) : BLQP010

donc si on fait les 2 en même temps: dépistage surdité + 1/2 vision (le 2è acte n’est côté qu’à moitié) =52.89 euros

enfin , c’est ce qu’on m’a dit, n’hésitez pas à vérifier, en fait je l’ai jamais côter encore .

Je ne fais aucune pub et je ne touche pas de commissions, mais si ça intéresse quelqu’un: on peut trouver la petite mallette ici.

Au niveau des documents intéressants que je ne peux que vous conseiller:

Guide méthodologique: protocoles d’examens systématique ( URML Bretagne)

Examen du 9 ème mois

Examen du 24 ème mois

Examen des 36 mois

dépistage des troubles de l’audition (santé.gouv)

dépistage des troubles visuels (santé.gouv)

fiche pratique: dépistage visuel en médecine générale

dépistage visuel de l’enfant: CADET

 

 

32 réflexions au sujet de « Un peu de médecine pour une fois »

  1. Ah oui oui oui ça c’est un super sujet pour lequel ça vaut le coup de faire de la pub !
    Ca va peut-être allonger un peu (encore!) le délai d’attente chez les neuropédiatres pour les bilans de retard de développement, mais c’est tellement important pour donner toutes leurs chances aux enfants ! De dépister une surdité devant un retard de langage. Ou un autisme ou une malvision chez un enfant qui ne regarde pas vraiment dans les yeux. Ou un « dys » qui pourra être rééduqué. Ou de savoir rassurer des parents inquiets sur de vrais arguments et pas juste « au feeling ».
    Bref, vraiment bravo 🙂

  2. J’ai eu une 1/2 journée dédiée sur le sujet à ma fac. La conclusion de la plupart des MG intervenant était de réunir les éléments de la malette en grapillant 4 cubes et une balle par ci, une boîte de Moati par là, ect, pour faire un peu plus économique.

    • oui, on peut tout à fait faire ça.C’est ce que j’ai essayé de faire au début.Mais en fait,ce qui coûte cher,c’est surtout le test de Lang et le sensory baby test
      Il existe effectivement un lang « generique » qui coute moins cher. Les Moattis quand à elle sont également assez chères et en fait sont à des décibels trop forts pour tester l’audition fine.Après, je me suis dit, autant acheter la mallette mais on peut tout à fait s’en passer.

  3. merciiiiiiiiiii
    de plus en plus de parents me demandent de suivre leur bambin pour les consultations « systématiques » et je me suis fait les mêmes réflexions que toi, à savoir qu’on ne nous a pas vraiment enseigné l’examen de l’enfant « normal » et les dépistages qui vont avec … il n’y a pas si longtemps que ça, lors de l’examen d’un nourrisson de 9 mois, j’ai eu le réflexe de lui palper les testicules … et bingo : cryptorchidie bilatérale … le soucis c’est que je ne suis pas certaine d’avoir eu ce réflexe pour tous les nourrissons de 9 mois que j’ai vu …. je vais donc étudier de près les documents que tu indiques en lien, et probablement me procurer la mallette (ou ses éléments séparément : mais que contient-elle exactement ?).
    Objectif : me sentir parfaitement à l’aise/compétente lorsque j’accepte de réaliser le suivi systématique de mes petits patients
    et pareil, j’adore les FMC-DPC, j’ai largement dépassé le quota des 8 journées d’ailleurs !

  4. Merci pour ce post.
    Je ne dispose pas de cette mallette alors que je vais « fêter » mes 33 ans d’installation en médecine générale et je n’en ai jamais éprouvé le besoin (le prix, j’ai dû passer à côté).
    Quelques réflexions.
    1) les pédiatres ne servent à rien pour l’enfant « normal » puisqu’il est normal.
    2) Lorsque l’enfant n’est pas normal, ils ralentissent la prise en charge puisqu’ils adressent moins volontiers que nous à l’hôpital.
    3) Le risque de tous ces examens est qu’ils entraînent beaucoup de faux positifs.
    4) La médicalisation de l’enfance est une des grandes tendances de nos sociétés et, plus encore, la médicalisation de la vie.
    5) l’interrogatoire précis de la famille et l’observation de l’enfant lors de la consultation sont d’un grand secours.
    6) la pédiatrisation de la vie entraîne des conseils alimentaires délirants (manger quand l’enfant a faim, les p… de laits de croissance qui ne servent à rien), des vaccinations inutiles, un surcroit d’examens complémentaires (pH métrie par exemple), un excès de prescriptions médicamenteuses dangereuses (anti reflux par exemple), inutiles (tiorfan dans la diarrhée du nourrisson), inefficaces (kinésithérapie respiratoire).
    8) L’état de l’enseignement de la médecine me paraît désastreux : combien de participants à l’ECN ont examiné vraiment un nourrisson ?
    Enfin : merci beaucoup pour ce post qui est très contributif à l’améliration de notre exercice (en théorie).
    Continuez.

    • Effectivement, c’est le problème du dépistage en général, avec toutes les controverses qu’on peut y apporter.
      En ce qui concerne le dépistage auditif et visuel de l’enfant, on ne peut pas nier que ce sont des pathologies qui existent et peut-être qu’au contraire, avec un outil simple permettant de dire que tout est normal chez le généraliste, cela évite des consultations inutiles chez le spécialiste,que ce soit le généraliste qui adresse ou les parents qui y vont d’eux-mêmes
      et puis moi,jsuis encore un peu bêbête (de moins en moins cela dit, en particulier grâce à vous)mais j’ai le mauvais réflexe de me dire que si des gens ont réfléchi à la question et dit qu’il y avait un avantage à le faire (dépistage/vaccination etc),je pouvais me fier à leur expertise…oui je sais c idiot…mais je me soigne

  5. Merci pour ces liens et cette réflexion. Je rejoins tout à fait l’analyse sur :
    – la possibilité de suivi de la grande majorité des enfants simplement en médecine générale
    – la nécessité d’une formation spécifique pour cela (et une certaine approche des enfants que certains généralistes n’ont malheureusement pas !)

    Les formations dans les facultés sont à ce titre de mieux en mieux, même si un grand flou est laissé (volontairement ?) sur le partage des tâches entre pédiatre libéral et médecin généraliste. Beaucoup de pédiatres libéraux ont une activité malheureusement majoritairement centrée sur le suivi normal de l’enfant et font assez peu de suivi spécialisé. Les changements démographiques (côté pédiatre ET omnipraticien) et les évolutions d’exercice devraient pourtant inciter à harmoniser les pratiques…

    Quand à la médicalisation de l’existence, le sujet est sensible et intéressant. Le dépistage (avec ses défauts en terme de sensibilité et de spécificité) comporte certainement des limites. Le dépistage CLINIQUE systématique a toutefois sans doute une balance bénéfices-risques favorables, entraînant quelques faux positifs, mais rassurant beaucoup de parents sur la « normalité » de leur enfant et évitant surtout tant d’errances diagnostiques préjudiciables pour l’enfant et la famille, et avec son lot également d’examens inutiles. Un autre lien utile à ce propos : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/avis_depist_synth_env_bd_030712_nino.pdf

    Pour finir ce (trop) long commentaire, le test de Moatti est quand même peu pratique à l’usage (en particulier la mise en pratique de la notion « hors de vue de l’enfant ») et ce système me parait une vraie avancée, s’il est validé (et malgré son sponsor ;-). Pour le reste, effectivement, le bricolage est utile, tant qu’on utilise des outils validés.

    En tout cas bravo, c’est bien de se sentir moins isolé sur cette voie !

    Guillaume, jeune MG

  6. Ah super oui bravo !
    Et oui je m’étais fait les mêmes réflexions que toi : si au niveau de l’examen physique j’étais assez au point, je séchais lamentablement sur les fameux dépistages … même si j’avais 3 cubes dans le cabinet ça ne va pas plus loin
    Il faut vraiment que je prenne le temps de lire tous tes documents…

    Quand au suivi par les pédiatres, ils ne sont parfois pas meilleurs que nous (je ne leur jette pas la pierre, je les aime bien, notamment celle dont je parle) : lors de la visite du 1er mois d’un nourrisson… c’est bien moi qui ait mis le doigt sur un syndrome polymalformatif devant un colobome bilatéral, pas de poursuite occulaire et une absence de réaction à la lumière …
    Et ce malgré 3 visites de suivi auprès d’une pédiatre hospitalière !

    Bref merci de ce point sur ce qui est au final l’essence même de notre métier : dépistage et prévention…

  7. avis de mère non médecin : je trouve cela très bien d’avoir un généraliste qui « maitrise » un brin le sujet pr construire/conduire sa consultation au delà d’un examen clinique basique.
    D’abord parce qu’en effet, la possibilité de consulter un pédiatre n’est pas forcément donnée à tt le monde, notamment en zone rurale… Le médecin « de famille » …
    Puis qd on devient parent pour la 1ère fois, même pour un enfant qui semble aller bien, pouvoir bénéficier d’un regard professionnel quant au développement de cet enfant, en dehors des regards familiaux, peut se révéler précieux pour assurer les parents ds leur rôle… Certes la PMI propose ses consultations, mais parfois le discours tourne au normatif, sans prendre en compte le contexte familial… Là encore, le dialogue avec le médecin qui connait la famille ds son ensemble peut permettre d’avancer efficacement rapidement .
    Par ex (caricatural, mais toute ressemblance avec des personnages existants ou ayant existé n’est pas fortuite) , diagnostiquer un pb de RGO chez un bb , sans(avant) cassure de la courbe de poids, mais parce qu’on sait que ses parents ne sont pas du genre à s’inquiéter d’un rien, et que s’ils parlent de ses pleurs comme anormaux, ce n’est pas parce qu’ils ne savaient pas qu’un bébé « ça pleure c’est normal » …
    Enfin -c’est mon ex-généraliste que le disait-, parce qu’il estimait important de pouvoir suivre régulièrement l’enfant qui allait « bien » afin d’avoir une référence en tête le concernant pour le jour où il n’allait pas bien 😉 . En plus des stats/normes/références.

    Cela étant, il me semble important comme tjrs que le dialogue soit là entre médecin et parents sur ce sujet. Mon ainé a été suivi intégralement par notre MG de l’époque, manifestement pointue sur le sujet. Notre MG actuel préfère gérer « le quotidien » et ne pas faire le suivi périodique (intérêt-tps) . Mais il binôme très bien avec le pédiatre => on s’organise comme ça , le relai passe ds un sens ou ds l’autre selon ce qu’il y a à suivre.

  8. Merci à toi pour tous ces renseignements. En général je me débrouille pour les examens systématiques en faisant du bricolage pas validé notamment pour l’audition (gling!! fait le stétho sur la table= et je pense qu’aucun des médecins que je remplace n’utilise ce type d’outils..la dernière fois que j’ai utilisé un test de Moati c’était il y a 10 ans lors de mon stage en PMI!!!). ça me donne envie d’aller plus loin! Je guette les sessions de fmc en pédiatrie, mais pour le moment je n’ai pas réussi à dégoter de place (en gériatrie c’est plus facile!). Je vais enregistrer les liens que tu partages, avec ton autorisation je pourrai peut-être en intégrer au blog? Encore merci!

  9. Maman de 3 p’tits bouts « normaux » je n’ai pas vu de pédiatre. J’apprécie mon MG qui les vois à la fois pour la bonne rhino et pour le suivi 9 mois 2 ans ect… Il les connait bien, et connait bien aussi la famille et ses antécédants, je ne mets pas 3 semaines à avoir un rdv, par contre c’est vrai qu’il n’est pas équipé comme vous pour tester vue, ouie ect… mais je ne suis pas sure que tous les pédiatres le soit!

  10. je rejoint le docteurdu16 sur le drame de la médicalisation de la vie. Les études épidémiologiques ne semble pas montrer de bénéfice à un dépistage systématique des troubles auditifs… Ce qui semble une bonne idée théorique peut rapidement conduire à des dérives qui n’améliore pas la santé globale de la polulation. Cela dit, s’équiper ainsi permet de montrer que vous vous impliquez auprès de vos (petits) patients, et peut vous rendre plus légitime aux yeux des parents, ce qui est une bonne chose.

  11. bonjour
    j’ai la mallette depuis le début de mon installation il y a 3 ans et je m’en sers très régulièrement.
    les tests séparés ajoutés ensembles sont encore plus chers que la mallette seule, je pense donc qu’elle vaut bien le coup!
    je cote le depistage auditif depuis quelques mois et il faut dire que ça fait plaisir de ne pas s’être formée que pour la beauté du geste.
    je ne connaissais pas la cotation de l’examen ophtalmo et je ne savais pas qu’on pouvait le rajouter: à voir…mais il va falloir que je refasse mon affiche de salle d’attente 😉
    par contre il me manque les tests de langage qui ne sont pas donnés non plus: qu’utilises-tu?
    merci pour ton blog!

    • merci pour ton commentaire
      effectivement, les tests séparés côutent encore plus chers
      tu côtes le dépistage auditif comme je l’ai dit ou une autre cotation? juste en faisant le sensory baby test? moi je n’ose pas le côter, je trouve que pour 4 bip bips , ca fait un peu léger, et surtout en général, je ne fais pas payer l’examen puisque c 100%, je fais en TP.Bref, faut que jm’y mette.
      Pour les tests de langage: l’ERTL4 , mais j’avoue que je ne le fais pas,mais en cas de doute, je le ferai.
      Et le DPL3 à 3 ans: je vais le mettre en lien

      • oui je côte le BST, ça fait quand même un examen plus poussé qui coincide avec les examens des 9 24 36.
        comme on fait plus de trucs, les parents comprennent.
        par ailleurs étant donné le temps passé, je ne trouve pas que cela fasse si cher que cela d’autant plus que c’est remboursé.

  12. Alors là je suis trop fière parce qu’il y a le lien sur la fiche de dépistage des troubles visuels et c’est moi qui l’ai faite! Il y a bien longtemps à l’occasion de ma thèse (nostalgie…); je suis ravie de savoir qu’elle est arrivée jusque là (c’est une sorte de consécration n’ayons pas peur des mots!).
    Bref, je suis bien d’accord avec toi sur les pbs de formation et c’est bien cela qui m’a poussé vers ce sujet, par contre je suis pas encore au top pour l’audition et la mallette me tente bien!
    Merci encore pour ce poste!

    • c moi qui suis fière de ce commentaire.Bravo pour ton travail de thèse (que j’avais effectivement parcourue) et pour cette fiche que je me suis permise de citer sans ton autorisation .
      Merci

  13. Bonjour,
    et merci, merci, merci…
    je ne reviens pas sur tout ce qui a été justement dit dans les commentaires précédents.
    je m’installe en cabinet début septembre… et ton billet tombe très très bien..
    merci beaucoup…

  14. Un merci de plus!
    Ton article est super clair, et donne fort envie d’organiser un peu plus les consultations systématiques des nourrissons. J’avais déjà fait la formation « troubles dys », que j’avais trouvée géniale… je vais essayer d’en trouver une « troubles sensoriels », mais en attendant j’ai de la doc à lire pour progresser un peu.

  15. Ping : Guide méthodologique : protocole d’examens sytématiques des enfants de 9, 24 et 36 mois | Antisèches de consultation en médecine générale

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  17. bonjour,
    je viens de lire votre message concernant les dépistages sensoriels et autres chez les enfants en bas âge.
    je suis pédiatre et ne prétends pas faire mieux qu’un médecin généraliste.
    Cependant je tiens à préciser que je ne vois jamais un enfant en 15 mn (sauf pour un simple contrôle de poids ou de tympans, et alors là je ne fais pas régler de consultation).
    Le temps de consultation est en général de 30 mn et plutôt 45 mn pour les visites 1er m , 9m ,24m,,3ans… Il peut aller jusqu’à 60mn ou plus si besoin (problème complexe, enfant handicapé, autiste…) et il n’y a pas de facturation supplémentaire!
    J’exerce en secteur 1 et les tarifs pédiatre -médecin généraliste sont sensiblement les mêmes. La CS de l’enfant de moins de 6 ans est côté 32 euros .
    les parents qui consultent tantôt un pédiatre , tantôt un médecin généraliste me disent que les consultations auprès d’un médecin généraliste dépassent rarement 15 mn !
    Alors pas de sous-entendus s’il vous plait. merci.
    Confraternellement

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