J’ai déja parlé du tiers payant (money money money), avant que l’on ne parle du tiers payant généralisé. Comme c’était évidemment hyper intelligent , je vais remettre après ce que j’avais dit mais étant donné l’actualité, je voulais faire un petit point.
Pour résumer, mon avis personnel et qui n’engage que moi (et dont on se fiche surement) c’est que je suis très favorable au tiers-payant que je pratique de manière quasi-systématique. C’est un point de vue idéologique d’une part et pratique d’autre part. Je suis convaincue et les études le montrent que le tiers-payant n’est pas inflationniste, et que la surconsommation de soins ne vient pas du patient mais du médecin et de son éducation des patients et je suis surtout convaincue que les patients ne sont pas moins respectueux s’ils ne payent pas, les miens sont très respectueux en tout cas . Je ne pense pas que le fait de payer change quelque chose.
Je pense également que le tiers-payant est réellement utile et même nécessaire pour beaucoup de patients pour qui le paiement est réellement un frein et entraine un retard de soins. Penser le contraire est être à en dehors de la réalité.
Par contre, je ne pense pas que le tiers-payant généralisé soit une bonne idée. Et la tournure que prennent les choses me rend triste et dépitée.
On part d’une situation où le tiers-payant est relativement peu pratiqué et on veut arriver au tiers-payant généralisé tout d’un coup! Mais pourquoi??
Tout le monde se rend bien compte qu’au niveau pratique, le tiers-payant sur la part de la mutuelle, ça va être le bordel total, et ça va surement pas marcher, être retardé plein de fois et même si ça marche, ça va être chiant.
Pourquoi aussi le rendre obligatoire? Obligatoire est le mot qu’il ne faut pas prononcer à des médecins libéraux. C’est juste pour braquer tout le monde et foutre le bordel? Alors certes, si on ne rend pas obligatoire, il risque d’être peu pratiqué mais je pense qu’il y a d’autres moyens que de rendre obligatoire pour promouvoir quelque chose. Et de plus je peux comprendre que tout le monde ne soit pas de mon avis et ne veuille pas se laisser imposer une pratique dans laquelle il ne se reconnait pas.
N’aurait-on pas pu dans un premier temps imaginer de promouvoir et d’étendre le tiers-payant sur la part obligatoire. Actuellement, il y a encore des caisses qui réprimandent les médecins qui le pratique. On aurait pu promouvoir largement le tiers-payant auprès des médecins et des patients, peut-être même rendre obligatoire aux médecins le tiers-payant social, ou imaginer des primes ou que sais-je et puis éventuellement un jour le généraliser.
Et/Ou dans un premier temps, le limiter à la part obligatoire. Déjà ça aurait été déjà une grande étape. Honnêtement, en faisant le tiers-payant comme je le fais, il reste peu de situations où le paiement est vraiment un problème et dans ce cas, je ne fais pas payer la part de la mutuelle. Oui je préférerai que personne ne paye mais ça va être un casse-tête pas possible de jouer avec toutes les mutuelles et les avantages qui vont être obtenus (et qui existent vraiment) ne valent pas dans l’état actuel des choses le bordel que ça va être. Même moi,ça m’emmerde, c’est pour dire.
Et puis c’est se mettre à dos tous ceux (qu’ils aient raison ou tort) qui ne veulent pas du tiers-payant et je ne pense pas que ce soit judicieux .
Donc je suis triste parce que j’entend des choses qui me font mal, parce que je lis des phrases comme « ce sont les bénéficiaires de la CMU qui oublient le plus d’annuler des RDV » que je trouve aussi fausse que choquante, parce que tout le monde se lâche sur le sujet et que je sens que ça peut déborder vite, parce qu’on stigmatise des populations qui ne le méritent pas. C’est étonnant d’avoir si peu de considération pour les patients. Je suis dépitée de voir ce que certains de mes confrères pensent, même certains que j’apprécie. J’essaye de comprendre pourquoi le tiers payant fait peur et je me rend compte une fois de plus que mes idées sont minoritaires. Cela m’afflige et me rend triste comme souvent quand je regarde le monde qui m’entoure.
Et du coup, je suis déçue de cette mesure que je trouve contre-productive. Peut-être que dans quelques années, le tiers-payant sera en place et que tout roulera, et que je me dirais que finalement Marisol Touraine a eu raison et que la vie sera belle. Mais comme je n’y crois guère et que je ne vois sur ce sujet que des problèmes se profiler à l’horizon, je me dis que pour l’instant, au lieu de promouvoir le tiers-payant, cela donne l’effet contraire. Non seulement on ne parle que du tiers-payant et du coup on ne parle pas de tout le reste mais en plus on en parle en mal alors que LE TIERS-PAYANT C’EST TROP BIEN EN FAIT!!!!
ET LES BENEFICIAIRES DE LA CMU SONT AUSSI RESPECTUEUX QUE LES AUTRES!!!
Pour les courageux:voici ce que disais il y a un an :
Money,money,money
Cela fait longtemps que je voulais parler du tiers payant mais je sais que cela va surement faire débat.A plusieurs reprises et aujourd’hui encore, j’ai aperçu sur twitter des discussions sur le tiers payant. Du coup, voilà, j’ai eu envie d’en parler, plus exactement de reprendre un brouillon laissé à l’abandon (oui en même temps c’est pas un sujet hyper fun).Encore une fois, ces propos n’engagent que moi et je donne juste mon avis et mon ressenti sur ce sujet.
J’ai, dès mes premiers contacts avec la médecine générale connu le tiers payant et j’ai été étonnée en discutant avec des médecins ou des personnes de mon entourage de voir que cette pratique était finalement rare. Dans le 93, elle est beaucoup plus répandue qu’ailleurs même si tous les médecins du 93 ne la pratique pas. J’ai appris ensuite que la CPAM du 93 tolérait le tiers-payant mais que ce n’était pas le cas d’autres caisses comme à Paris par exemple. Désormais, les textes font entrer la pratique du tiers-payant comme possible au niveau national « si la situation le justifie ».
D’abord: qu’est ce que le tiers-payant?
Le tiers-payant comme son nom l’indique est le fait que les honoraires soient réglés par une tierce personne.Cela revient à ne pas faire l’avance des frais.
Dans un acte médical ou infirmier ou examen complémentaire: il y a une part qui est prise en charge par la sécu qui est de 70% (la part obligatoire) et le reste, la part complémentaire qui est à la charge du patient ou le cas échéant réglée par la mutuelle.
Par exemple, sur les 23 euros de la consultation du médecin généraliste, il y a 16.10 de part obligatoire remboursée par la sécu (moins les 1 euro de franchise mais là c’est autre chose et ça devient compliqué) et 6.90 de part complémentaire.
Quand le malade est prise en charge à « 100% » (certaines maladies que l’on appelle affections longue durée,invalidité,infertilité, accident de travail,certaines consultations chez la femme enceinte et l’enfant), la part obligatoire remboursée par la sécu est donc de 23 euros pour une consultation de médecine générale (26 ou 28 pour les enfants,33 pour les visites etc)
Faire le tiers payant revient à ne pas faire l’avance des frais.
A la pharmacie ou pour certains examens complémentaires, en général se pratique le tiers-payant systématique (sauf pour ceux qui veulent pas les génériques ouhhh) et intégral:c’est à dire:le patient ne règle rien, la pharmacie ou le labo etc, sont remboursés par la sécu pour la part obligatoire et par les mutuelles pour la part complémentaire.
Chez le médecin, je ne sais pas pourquoi d’ailleurs, le tiers-payant intégral est très peu répandu, sauf conventions avec certaines mutuelles et dans ce cas c’est pareil, le patient ne règle rien, c’est le cas notamment dans beaucoup de centres de santé municipaux ou mutualistes.
Le tiers-payant est le plus souvent un tiers-payant sécu:c’est à dire le patient ne règle pas la part obligatoire (70%) qui est payée directement au médecin par la sécu, mais il règle la part complémentaire qui lui est le cas échéant remboursée ensuite par la mutuelle.
Quand il y a une prise en charge à 100%, le patient ne règle donc rien.
Quand ce n’est pas le cas, le patient règle ce qu’on appelle le ticket modérateur: 6.90E pour une consultation à 23E (7.80 et 8.40 pour les enfants)
Il est obligatoire (c’est peut-être un grand mot mais je crois bien que c’est le cas ou devrais je dire il est habituel?) pour le médecin de faire le tiers-payant au patient dans 3 cas me semble-t-il: accident de travail (sous réserve de présenter la feuille), CMU (dans ce cas la sécu prend en charge la part obligatoire et la part complémentaire) et dans le cadre du tiers-payant social je crois que ça s’appelle, c’est la sécu qui donne une attestation de droit au tiers-payant notamment 1 an après l’arrêt de la CMU ou dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé)
Pour les autres cas, c’est au choix du médecin.
Il faut bien-sûr dans tous les cas présenter la carte vitale ou au moins son attestation (mais là,ça devient chiant parce qu’il faut remplir une feuille de soins papier et le remboursement est plus long)
Voilà, ça c’était la partie chiante (quoi que après c’est ptet guère mieux)
Ce que je fais moi
D’après mon SNIR, (relevé annuel de la sécu), j’ai un taux de tiers-payant de 86.7%.
Le taux national était de 36.4% en 2008 pour les généralistes de secteur 1 (bon j’ai pas de chiffres plus récents, j’ai tiré celui-là de ma thèse)
Bref, ça fait beaucoup.
D’abord, j’ai pas mal de CMU et d’Aides Médicales d’état.
Ensuite, je pratique le tiers-payant systématique.
A mes patients,aux patients à qui mes collègues ont l’habitude de le faire, à beaucoup de patients que je vois pour la première fois,selon leur âge, leurs habitudes avec leur médecin habituel, leur niveau de vie évalué grosso modo.
La question est plutôt: »A qui je ne le fais pas? »
Aux patients de mes collègues qui ne le font pas (notamment l’une d’elle le fait peu), ou aux miens mais qui n’étaient pas les miens avant et qui avaient l’habitude de tout payer,encore que je ne peux pas m’en empêcher quand je vois trois personnes de la même famille, à certains patients de passage occasionnel…et voilà.
Quand les patients sont à 100%, c’est pratique ils ne règlent rien et pour les autres, ils règlent les 6.90E et du coup,ils me donnent tous 10E et jsuis toujours en rade de pièces mais comme ça je gagne 10 centimes facilement à chaque fois car quand je leur propose mes 10 centimes en pièces rouges, ils me disent à tous les coups « Non gardez les »
Et comme je le disais plus haut: je connais plein de prises en charge à 100% cachées, pour faire payer les gens le moins possibles:invalidité,infertilité,et surtout maternité:
-pendant la grossesse, il y a 7 consultations prises en charge à 100% si je dis pas de bêtises, et à partir de 24 SA. Les femmes reçoivent un « guide de surveillance »
-pour les enfants:il y a 9 consultations « obligatoires » entre 0 et 2 ans puis 2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans qui sont prises en charge à 100%.Là encore, les parents reçoivent un guide de surveillance et c’est noté dans les premières pages des dernières versions des carnets de santé.
Il faut cocher la case maternité et noter la date de début de grossesse ou la date de naissance pour les enfants et hop, c’est facile!
Du coup, pour tous les suivis d’enfants, les visites systématiques (dont j’ai parlé ici), les vaccinations, je ne fais pas payer. Si c’est une pathologie intercurrente, je fais payer (le ticket modérateur en général).
Pourquoi je fais ça?
Parce que je suis un bisounours pensez-vous?
Oui bien-sûr mais pas seulement.
Je fais ça:
-Parce que mes patients pour beaucoup d’entre eux ont des revenus très modestes et que même s’ils ont une mutuelle, avancer l’argent, d’autant plus lorsqu’il s’agit d’une consultation pour plusieurs personnes de la famille, est un réel problème. On me demande souvent d’encaisser le chèque en début de mois, même lorsqu’il s’agit d’un chèque de 6.90 (dans ce cas jdis oui oui et je le déchire parce que de toute façon jdépose les chèques tous les 36 du mois alors ça serait trop compliqué de tomber au bon moment) Et d’ailleurs, de manière très occasionnelle quand je vois que les patients ont de réels problème d’argent, je laisse tomber les 6.90E.
Donc voilà,je fais ça parce que cela aide les gens qui ont des problèmes d’argent…
Mais pas que…
Même pour ceux qui n’ont pas de problèmes d’argent spécialement, je le fais parce que
-C’est pratique.
Oui c’est pratique pour les gens, même sans problème d’argent,c’est toujours mieux de pas payer que de payer (D’où la réponse quasi unanime à ma question habituelle: »Vous préférez payer 23E ou 6.90E? »). Moi-même, quand je vais chez le médecin, je paye en espèces parce que je sais qu’il fait le tiers-payant quand on paye en espèce.
Et c’est surtout pratique pour moi.
L’argent arrive direct sur mon compte en 48 heures.
Pour les cartes bleues,c’est pareil,ça arrive sur le compte,c’est cool.
Mais les espèces, je les mets dans mes poches (mais je les déclare aux impôts hein évidemment) et je les dépense…sans m’en rendre compte…
Et les chèques, c’est affreux, y’en a qui trainent partout, je fais les remises pas assez souvent, genre vraiment pas, du coup,c’est chiant, faut mettre l’ordre, les endosser, faut compter, recompter, rerecompter parce que ça tombe pas pareil,ça prend des plombes aller les déposer à ma banque qui est pas du tout sur mon chemin, la banque rappelle tout le temps parce que j’ai mal compté ou que y’a un chèque pas signé.Des fois je retrouve des enveloppes de chèques d’il y a 3 mois…Et les gens doivent pas comprendre et dès fois ça doit pas les arranger que j’encaisse leurs chèques un mois et demi après..en fin de mois…
Bref, les chèques,c’est chiant…le tiers-payant,c’est bien! Y’a tout le temps des sous qui arrivent sur mon compte, ça donne le moral!
Et puis, j’ai beau réfléchir, je vois pas l’interêt que la sécu paye les gens et que les gens me payent, non vraiment je vois pas, autant que la sécu me paye, ça évite de tourner en rond.
Et puis,c’est pratique, quand les gens ont pas de sous du tout,comme mon patient foutage de gueule, j’ai au moins 70%…
Et quand la famille débarque en septembre à 4 ou 5 pour leur certificat de sport ou pour des vaccinations avant un départ à l’étranger et que l’on fait 4 ou 5 vraies consultations, j’ai déjà eu des discussions à ce sujet, beaucoup ont des scrupules par exemple à faire payer 5 consultations et en font souvent payer une en moins, en faisant le tiers-payant aucun scrupules on fait payer 5 consultations sans avoir l’impression de devoir justifier les 118 euros.
Donc le tiers-payant, c’est pratique, vraiment!
Mais pas que…
Au delà de ça, il faut l’avouer je pense que j’ai quand-même un vrai problème avec l’argent…C’est difficile quand on arrive en libéral de faire entrer la question d’argent à la fin de la consultation. Cela fait entrer un nouveau paramètre en compte avec toutes les représentations que cela implique.C’est un sujet complexe qui pourrait à lui seul être un sujet à part entière mais en gros, je n’aime pas demander plein d’argent à un patient (genre 3 consults d’enfants à genre 75E, je suis physiquement incapable de les demander) .Pourquoi? parce que je sais que pour les gens c’est énorme, parce que je sais ce que c’est que de manquer d’argent, parce que je gagne bien ma vie et que peut-être une partie de moi en est gênée et culpabilise, parce que plus c’est cher, plus j’ai l’impression que je dois justifier par mes actes le prix de la consultation et que du coup même si ça n’a aucune pertinence, je me sens obligé par exemple de lever mes fesses et de prendre la tension, j’ai plus de mal à ne pas faire d’ordonnance à la fin de la consultation ou à dire devant une grippe d’homme « prenez du doliprane » notamment en garde « et ça fera 65.5 euros s’il vous plait » notamment à des gens ayant peu d’argent.Bref, je me sens plus à l’aise quand les gens ne payent pas ou peu, et même si ça mériterait une psychanalyse,et bien du coup,ça fait un argument de plus pour le tiers-payant…
Donc, le tiers-payant, ça m’arrange…
Mais pas que…
-En fait il faut l’avouer, d’un point de vue plus profond, par principe, je trouve que c’est bien. Je pense que la santé est un droit et qu’elle devrait être gratuite pour tout le monde (d’ailleurs, ça ferait des économies si on enlevait tous les frais de gestion, de paiement et de remboursements etc,ça serait plus simple, plus juste). Donc,ça ce sont mes idées à moi et je sais que je ne vais pas faire l’unanimité (ou alors contre moi) mais cela n’engage que moi et je ne vais pas m’étaler la dessus…
-Enfin, la raison principale si je fais le tiers-payant (et l’on remarquera que dans l’ensemble,c’est donc plus pour moi que pour les gens que je le fais), c’est, comme je l’ai expliqué plus tôt, pour gratter 10 centimes à chaque consult. Vous m’aviez pris pour un bisounours!!
Les objections que vous allez me faire, je vous vois venir
-On n’est pas bien remboursés.
Et ben si ..
Autre question?
Je développe peut-être…
Ben, si, c’est tout, on est remboursés systématiquement en 48h avec la carte vitale, plus longtemps, c’est vrai avec une feuille papier. En tout cas, en Seine-Saint-Denis, pour ne parler que de mon cas, on est parfaitement remboursés.
Et pis heureusement d’ailleurs parce que avec mes 86.7% de tiers-payant, je mangerais pas à ma faim sinon…
Vous allez me dire, s’il n’y a pas de médecin traitant déclaré, on est moins bien remboursé.C’est vrai,mais c’est rare, et puis en cochant la bonne case,c’est bon, et puis au pire, il suffit de le faire que pour les patients dont on est le médecin traitant.
-Il y a des impayés et à la fin de l’année, ça fait une sacré somme…
Pas moi…ou si peu…c’est pas grave
-Après, faut réclamer à la sécu, c’est épuisant…
Je sais pas, je fais pas…
-Il faut pointer les paiements pour vérifier que la sécu nous a payé, ça prend un temps fou…
Ou pas, je fais pas….
C’est sûr que si on a un caractère obsessionnel, ça va pas.
Mais comme c’est pas mon cas.
Alors, d’abord, les logiciels le font tous seuls
Et puis je l’ai fait au tout début, j’ai remarqué que tout était payé, j’ai arrêté de vérifier. Ma collègue a longtemps tout pointé (elle a arrêté aussi d’ailleurs je crois), le taux d’impayés était faible, ça vaut vraiment pas le coup de se prendre la tête… Et puis, si j’ai des impayés, je le sais pas alors ce n’est pas grave, le principal, même si j’ai un peu moins de sous,c’est que je suis heureuse non?
-Certaines caisses de sécu ne veulent pas.
C’est vrai, notamment à Paris je sais…Mais maintenant je crois que ça a changé, faudrait que je cherche les textes de lois mais j’ai pas le courage…
Et cela n’empêche pas le tiers-payant occasionnel (ou même systématique pour les rebelles)
Voilà, j’ai pas d’autres idées pour les objections pratiques mais je suis toute ouie.
Maintenant, l’objection suprême, éthique:
-IL FAUT QUE LES PATIENTS PAYENT POUR QU ILS SE RENDENT COMPTE DE LA VALEUR DES CHOSES!!!
Et bien, moi je ne pense pas. C’est juste mon opinion…
Je ne pense pas que le fait que les gens payent change leur mode de fonctionnement.
On dit que si les gens payaient plus cher, ils ne consulteraient pas pour rien, genre pour un rhume.
Je réponds:
Si quand les gens viennent pour un rhume,si le médecin, au lieu d’encaisser l’argent et de prescrire de la poudre à perlimpinpin, leur explique pourquoi il est inutile de consulter pour un rhume et se contente de prescrire du doliprane, les gens consulteront peut-être moins pour un rhume.
Deux cas de figure:ou la personne a vraiment un problème d’argent, et dans ce cas là, le fait de ne pas avancer les frais l’aide vraiment et évite un retard de soins parce que la personne ne vient pas pour des raisons financières, ou la personne n’a pas de soucis pour payer, a une mutuelle et s’en fiche de payer 23E, et si elle veut consulter pour un rhume, ce n’est pas ça qui l’arrêtera…
J’avais rencontrer un médecin secteur 2 pour ma thèse qui me disait ceci
On dit que les gens vont aux urgences parce qu’ils ne paient pas.
Je réponds donc: s’ils ne payaient pas non plus chez le médecin généraliste, ils n’iraient pas aux urgences…
Je pense surtout que c’est décaler le problème. C’est sûr qu’il faut que les gens se rendent comptent de la valeur des choses mais ce n’est pas le tiers-payant le problème. C’est un problème d’éducation à la santé, global, sur le système de soins, sur le parcours de soins, sur le coût des choses, qui est je pense assez propre à notre pays…
Il y a des gens pénibles partout, chez les patients bénéficiaires de la CMU, comme chez ceux qui sont aisés. On peut entendre tout autant « Je m’en fiche, je ne paye pas » que « je paye, j’y ai droit » ..
C’est à nous de leur expliquer les choses et de toute façon qu’ils s’en fichent parce qu’ils ne payent pas ou qu’ils y ait le droit parce qu’ils payent, c’est le médecin qui prescrit ou non.
Voilà, mes patients payent peu, souvent pas. Ce n’est pas pour ça qu’ils viennent tout le temps ou pour un rien (s’ils le font, c’est parce que je ne leur ai sans doute pas bien expliqué les choses), ce n’est pas pour autant qu’il y a la queue devant chez moi, ce n’est pas pour autant qu’ils sont exigeants ou pénibles (je vous l’ai déjà dit, mes patients sont adorables), mais c’est plus pratique, je me sens mieux comme ça et surtout, je sais que il y en aura moins (car il y en a quand-même, même pour 6.90E) qui ne viendront pas alors que c’était nécesaire parce qu’ils ne savent pas comment payer…
C’était mon avis bien-sûr, je sais bien que beaucoup ne seront pas d’accord (et encore je ne publie pas sur egora) et ça tombe bien chacun fait comme il veut.
Mais peut-être que quelques uns seront d’accord, que certains, patients ou médecins, ne savaient pas tout ça (comme moi quand j’étais jeune, notamment les consultations pour les enfants qui sont très méconnues) et que mes élucubrations nocturnes me sembleront moins soporifiques au réveil…qui sait ?
Pour en rajouter une couche:voici une étude de l’IRDES « Le tiers-payant est-il inflationniste? »
et puis une autre
bref, le tiers-payant n’augmenterait pas la consommation de soins..on m’aurait menti