Deux thèses à partager

J’adore assister à des thèses, c’est comme les mariages.

Plus je grandis, plus mes amis sont mariés et thésés, plus je me dis que ça m’arrivera de moins en moins .

Mais on peut toujours compter sur les amis retardataires et sur les nouveaux amis ou les petits jeunes, internes ou autres dont on fait la rencontre…

L’année à venir va me donner la joie d’assister à la thèse d’amis twittos par exemple .

L’année passée, pour la première fois et à deux reprises, j’ai  même été dans un jury de thèse.

En dehors de ça, j’ai assisté à deux thèses que je voulais partager avec vous.

La première est celle d’une amie.

Elle a mis du temps pour sa thèse, beaucoup de temps , mais celle ci est d’une grande qualité.

Elle porte sur les erreurs médicales ayant abouties à des poursuites judiciaires chez des médecins généralistes et leur vécu .

C’est un sujet qu’on connait mal.

On a beaucoup parlé des erreurs médicales au moment de la publication de Etude esprit .

Sur twitter, on a parlé du site participatif (le site REX ) sur lequel on peut de manière anonyme partager ses expériences d’erreurs médicales .

Cette thèse aborde de manière plus globale le concept d’erreur médicale et celui plus méconnu du point de vue judiciaire. Elle est vraiment très intéressante.

Vous trouverez le texte complet ici: THESE

et un entretien avec elle sur ce sujet sur egora ici (pour ceux qui peuvent se connecter)

J’en profite pour féliciter à nouveau son auteure pour sa putain de thèse qu’elle a fini par terminer brillamment.

(parce que quand-même #CacaLaThèse)

Sur le sujet de l’erreur médicale : deux articles très intéressants  à lire absolument du blog « Chroniques d’un médecin quiquagénaire »

http://30ansplustard.wordpress.com/2014/12/21/gerer-lerreur-en-medecine-une-approche-moyenageuse/

http://30ansplustard.wordpress.com/2014/12/23/comment-diminuer-les-erreurs-en-medecine-generale/

-La deuxième thèse porte sur un sujet qui me tient à coeur : le centre de ressources pour mini-réseaux de proximité.

J’en ai parlé à plusieurs reprises :

Moi aussi j’ai une fée chez moi 

Des coursiers très spéciaux

Ce concept magique, de coordonnateur d’appui, est un concept qui se développe, que j’ai toujours du mal à expliquer.

Marine en a fait le sujet de sa thèse, et elle a réussi à l’expliquer très bien.

J’ai été ravie de faire partie des médecins qu’elle a interrogés et de pouvoir déverser tout mon enthousiasme sur cette association merveilleuse et qui change ma vie au quotidien, et celle de mes patients.

Vous pouvez lire cette thèse ICI  (THESE Marine Monet) pour comprendre ce concept qui doit être développé!!

 

 

Pour ceux qui n’ont pas le courage de cliquer

 Voici la conclusion de la première thèse 

Conclusion

L’épreuve d’un procès pour un médecin généraliste libéral est loin d’être indifférente, pouvant induire des réactions psychologiques successives dignes des 5 étapes du deuil… L’expérience diffère quelque-peu de celle de l’évènement indésirable médical sans suite judiciaire ; Il ne s’agit plus d’un simple conflit avec sa conscience, mais d’une accusation portée par l’ensemble de la société, représentée par les instances judiciaires. Est-ce que cela suffit à expliquer une disparition rapide du sentiment de sa propre responsabilité dans l’incident ? Et un bénéfice pédagogique pour le médecin plus limité que dans le cas d’un EIG ? La question pourrait être à creuser ultérieurement…

Deux moments semblent particulièrement sensibles dans un procès : pendant les premières étapes de la procédure, lorsque le médecin fragilisé, perdu entre des sentiments contradictoires, risque de refouler toute responsabilité en se sentant agressé. Et après le procès, dans le cas des médecins sanctionnés, avec risque d’installation d’une amertume durable, voire de l’abandon de l’exercice libéral.

Le retentissement psychologique peut en tout cas être relativement sévère, et une procédure judiciaire peut parfois suffire à induire un état dépressif caractérisé. Et dans ce cas, la honte diffuse encore attachée au procès poussera encore plus au repli un médecin libéral déjà peu enclin à consulter pour lui-même en général. Un médecin qui se plaindra amèrement de l’absence de confraternité, sans voir qu’il participe lui-même à sa solitude.

Les possibilités d’aides psychologiques connaissent pourtant actuellement un développement très net, dans un contexte de reconnaissance du burn out comme une source de souffrance fréquente dans la vie d’un médecin. Hélas les médecins dans leur majorité ignorent tout de ces louables initiatives. Il faut prévoir de développer la communication autour de ce type d’offre anonyme et gratuite : on peut imaginer l’envoi d’une plaquette par l’assureur dans le cadre d’un procès, le développement de l’information fournie par l’Ordre des Médecins, voire d’une plus grande implication de celui-ci dans l’état de santé de ses affiliés… Et enfin, réfléchir aux potentialités d’internet et des réseaux sociaux dans l’aide aux médecins isolés et fragilisés.

Mais comme on l’a vu, un praticien peut être difficile à aider, surtout dans le cadre d’une procédure judiciaire, et peut aller jusqu’à repousser les offres de soutien que l’on vient lui porter. Il y a sans doute encore beaucoup à faire au niveau du cursus universitaire pour faire accepter aux futurs médecins l’idée de leur propre vulnérabilité et les sensibiliser au bénéfice d’un suivi régulier assuré par un autre médecin, comme n’importe quel patient… Bref, pour sortir le médecin libéral de cette sorte de « cécité professionnelle » quand il s’agit de lui-même, et qui lui est si préjudiciable.

Mais dans le fond, cette anxiété du procès qu’on retrouve dans tous les travaux sur ce sujet, n’est-elle pas démesurée ? Pourquoi une telle difficulté à relativiser cet événement, qui risque de devenir de plus en plus banal ? Ainsi que le reconnaissent avocats, assureurs, et juristes, il s’agit en général plus de soulager le patient victime que de vilipender le médecin… Alors pourquoi les praticiens mis en cause ne peuvent-ils faire autrement que de le prendre si personnellement? Il faut sans doute faire en sorte d’aborder plus souvent les conséquences psychologiques sur le médecin d’un EIG et d’un procès pendant la formation initiale et continue, et non plus seulement leur prévention ;

Car une médecine parfaite est un pur fantasme; Et un médecin mieux préparé aux conséquences de ces propres imperfections sera capable d’en tirer des enseignements sans forcément remettre en question sa valeur et ses compétences. Sans en être la seconde victime.

 

 et le résumé de la deuxième thèse 

Introduction : La prise en charge des inégalités sociales de santé avec le développement des structures innovantes d’organisation des soins primaires, est une problématique actuelle de santé publique.

Objectif : Cette étude s’attache à décrire le Centre de Ressources pour la Coordination des Mini-Réseaux de Proximité (CRC/MRP), en expérimentation dans le département de Seine-Saint- Denis depuis 2008, qui vise à favoriser la prise en charge du patient complexe par le médecin généraliste et ainsi améliorer l’accès aux soins.

Matériel et Méthodes : Nous avons décrit le contexte historique et idéologique à l’origine de la conception de ce réseau, puis nous avons réalisé une étude qualitative auprès de 10 médecins utilisateurs du CRC/MRP. L’enquête s’est composée d’entretiens semi-qualitatifs avec chaque médecin.

Résultats : Les médecins généralistes interrogés expriment leur intérêt pour ce réseau innovant, qui vient apporter son soutien aux patients présentant des difficultés administratives et sociales. Le CRC/MRP est décrit comme un réseau social à la prise en charge élargie, qui vient combler un vide dans le système de santé. Les résultats apportés aux utilisateurs sont positifs, puisque le centre de ressources permet d’assurer la prise en charge globale des patients, tout en préservant un certain confort aux médecins. De plus, lors de cette étude, des modifications de la pratique quotidienne des médecins sont explicitées avec le sentiment d’améliorer leurs conditions de travail, la prise en charge médicale et la relation médecin/patient. Les Coursiers Sanitaires et Sociaux (CSS) piliers du CRC/MRP, sont décrits comme efficaces, disponibles et mobiles, et les médecins pensent qu’une formation sociale leur est nécessaire. La majorité des médecins interrogés semble d’accord pour généraliser le concept, Enfin, les médecins expriment des idées différentes et un sentiment partagé sur les modalités de financement de cette structure.

Conclusion : D’après les médecins utilisateurs, le CRC/MRP est un concept intéressant, ainsi qu’une structure alliant disponibilité et mobilité grâce aux CSS pour réaliser un travail social indispensable.

Ce que j’écris sur mon ordonnance

J’ai 23 ans, je suis interne, je rédige ma première ordonnance à moi toute seule! Qu’est ce que j’écris?

C’est mon premier stage, je suis en médecine interne/diabétologie. Je connais toute la médecine parfaitement sur le bout des doigts, ça va être trop fastoche ce truc de docteur!

Alors, le patient diabétique est sortant, il faut que je fasse son ordonnance de sortie.

Fastoche: j’écris:

Mr X ,  la date, de ma plus belle écriture, limite avec des ptits coeurs sur les i

Règles hygiénodiététiques bien menées

Activité physique 30 min deux fois par semaine minimum

Antidiabétiques oraux, metformine et sulfamides pour objectif glycémie à jeun <1.2

Statines (car LDL>1g)

IEC ( à visée néphroprotectrice car microalbuminurie positive)

Et ma plus belle signature (j’ai passé des heures à essayer de trouver une belle signature de docteur et j’ai pas trouvé, jfais un gribouillage)

Voilà, elle est trop belle ma première ordonnance, comme je l’ai apprise!!

Car, c’est à peu près ce que j’ai appris pendant mes 6 ans d’études!

Mais ça ne va pas, car si on m’a formaté pour apprendre des mots clés, et bien en fait on ne m’a pas appris à rédiger des ordonnances.

Bien sûr, j’ai eu des cours de pharmacologie, des tonnes même, les mécanismes des médicaments, comment ils agissent sur les cytochromes P450 et plein d’autres trucs hyper calés, j’en ai bouffé même de la pharmacologie, je sais plein de choses, que la metformine il faut l’arrêter 48h avant un scanner (à l’époque) sinon ça pouvait donner une acidose lactique, les IEC, j’ai encore en tête le schéma de leurs actions sur les artères rénales, je sais que ça fait tousser des fois et que les statines donnent des rhabdomyolyses, je peux plus voir en peinture les tableaux d’objectifs du LDL en fonction du risque cardiovasculaire, je connais même pas mal de médicaments en DCI (dénomination commune internationale), seulement voilà, ce n’est pas ce qu’on attend de moi…on attend de moi que sur l’ordonnance, je mette des noms de médicaments, des noms commerciaux en l’occurence …

Le problème, c’est que ça, on ne m’a pas appris…je connais les classes de médicaments, par exemple « statines » ou « IEC » mais à l’intérieur de chaque classe, il y en a plusieurs, prenons par exemple les statines dont on parle tout plein en ce moment : il y en a tout plein: simvastatine, pravastatine, fluvastatine, atorvastatine, rosuvastatine. Cela, c’est la DCI. A l’hôpital, parfois il y a des médecins qui prescrivent en DCI mais la plupart du temps, les médecins prescrivent en noms commerciaux…que je ne connais pas…et pour chaque DCI il y a plusieurs noms commerciaux par exemple pour la fluvastatine: Fractal et Lescol , et puis plusieurs dosages aussi …

Bon ben alors me voilà bien…en fait je ne sais rien, j’ai tout à apprendre.

Mais ouf , en fait pour mon ordonnance de sortie, j’ai simplement à recopier le traitement qui est dans le dossier du patient, celui qu’on lui donnait tous les jours..

Ouf, de ma plus belle écriture, j’écris donc:

Glucophage 1000: 1 cp 3 fois par jour

Daonil 5: 1 cp 3 fois par jour

Actos 15: 1/j

Cozaar 50: 1/j

Crestor 10mg: 1/j

Bon ,faut bien que je retienne ça! Puisque je ne connais pas les noms des médicaments, ça ne va pas être si facile que ça finalement l’internat, en plus de gérer mes patients,d’essayer de pas les tuer, de faire leurs observ, de prescrire les examens complémentaires,d’apprendre les protocoles du service, de faire les gardes aux urgences et tout plein de trucs encore, faut que j’apprenne les noms des médicaments.

Je vais retenir un ou deux noms par classes, un ou deux dosages et à force, ça va bien rentrer…allez je repète 3 fois: glucophage, daonil, actos,  cozaar, crestor…ah oui crestor c’est facile à retenir, on a eu un ptit dej pour le premier jour de stage sponsorisé par le labo, j’écris donc sur le bloc note crestor….

Oui, je sais que le cozaar n’est pas un IEC , c’est un sartan, mais je ne sais plus pourquoi, ma chef prescrivait plutôt du cozaar…Elle m’avait donné la raison, je l’ai oublié, par contre je me rend compte là tout de suite que j’utilise toujours le cozaar…

Mes premières gardes aux urgences, ma première rhinopharyngite!! Oh mon dieu, qu’est que l’on peut bien donner pour une rhino, s’il vous plait, s’il vous plait que quelqu’un me donne le nom d’un sirop pour la toux. Je suis tellement contente que mon chef me donne des noms de sirop ou autres pschit dans le nez que je les note sur mon bloc motilyo ( oui Mme Motilyo me l’a donné quand elle est passée, c’est quand-même super le motilyo, c’est pratique pour ceux qui avalent pas les comprimés, ça fond dans la bouche!!) pour pas oublier la prochaine fois!

Ca y est, je suis en stage chez un médecin généraliste, chez trois même, la rhino je maitrise, j’ai pris exemple sur  l’un deux et mes habitudes sont faites maintenant, c’est doliprane, rhinofluimucil et hélicidine.

J’apprends presque tout lors de ce stage, en particulier  avec mon médecin ce héros. Je calque mes prescriptions sur les siennes.

Sur mes trois maitres de stage, une seule recoit des labos, ça change un peu, ça détend mais je sens bien que jsuis trop influençable et qu’avec mon esprit critique peu développé, jsuis une cible facile. Je me souviens que depuis que le labo est passé, je prescris du xyzall, mais je ne sais plus pourquoi…

Selon le maitre de stage, je prescris différemment, pour coller à leurs habitudes. Par exemple, pour les AINS: l’un prescrit du bi-profénid (je trouve ça plutôt bien, le labo aux urgences m’avait expliqué que il y avait une forme rapide couplée à une forme LP), l’autre prescris souvent du nexen, quand elle veut un AINS pas trop fort…Par mimétisme, j’ai prescris des années du nexen et je prescris encore souvent du bi-profénid.

Dernier stage, dans quelques jours, j’ai fini l’internat, la boucle est bouclée, je finis par un stage de diabéto..Je suis enceinte de 7 mois et demi et je m’amuse à me faire offrir des cadeaux , des tasses et des stylos par le laboratoire Lilly. Oui, ma fille va s’appeler Lilly et c’est marrant, je ne sais pas pourquoi je veux l’écrire L I L L Y, quand on y réflechit, c’est pas logique de mettre deux L mais ça me semble naturel de l’écrire comme ça, peut être l’habitude de le voir écrit ainsi….

Je mange pour deux, je dévore les ptits fours du staff du midi avec un grand plaisir…un labo est venu nous parler de nouvelles molécules hyper prometteuses dans le diabète de type 2, par un nouveau mécanisme, une histoire de dégradation du GLP1, je ne sais plus du tout mais qui semble enthousiasmer tout le monde.

J’ai 27 ans, je suis remplaçante. Chaque jour, je suis face à des situations nouvelles, j’apprends des nouvelles choses et pour le reste, je compte sur mes acquis.J’ai des automatismes, pour telle pathologie, je prescris tel médicament et je ne change pas beaucoup. Je « copie » un peu mes remplacés quand même, c’est logique.

Par exemple, pour les statines, je prends l’habitude de prescrire simvastatine et en DCI parce que mes remplacés font comme ça (et même si les cardios ne jurent que par le tahor 80 en prévention secondaire)

Après quelques remplacements divers et variés, je fais maintenant des remplacements réguliers. Mes remplacés ne recoivent pas les labos, moi non plus, du coup,ça fait un bail que je ne les vois plus non plus.

Souvent, O. Et B. me font des remarques constructives, du genre.. « tu sais les PSA, nous on ne les prescrit pas parce que … »….et sur les médicaments pareil « tu prescris beaucoup d’ibuprofène quand-même… »

J’ai 29 ans, je m’installe. Du coup, je décide de m’abonner à Prescrire,il est temps quand- même…

Un jour, je tombe sur un article sur le nexen. Oh mince, c’est vraiment pas bien le nexen …c’est même affreusement pas bien …

Mais bon, quand-même « ce sont un peu des ayatollahs Prescrire, si on les écoutait, on prescrirait plus rien et même pas de rhinofluimucil » (en fait, je me cite moi-même dans mon blog ici il y a plus d’un an), c’est comme le diantalvic qu’ils viennent de retirer, ça m’énerve!

C’est l’hiver, j’en ai marre d’écrire tout le temps la même chose! Je prépare des ordonnances type!

Rhino: doliprane/ibuprofene/rhinofluimucil/helicidine

gastro:motilium/smecta/loperamide/spasfon/doliprane

lumbago:bi-profenid/doliprane ou ixprim/+/-omeprazole/tetrazepam/voltarene emulgel

varicelle:doliprane/primalan/biseptine/septivon

Et puis, je découvre twitter,les médecins blogueurs, atoute… je subis une nouvelle influence!

et mince alors, on peut même plus prescrire un sirop pour la toux sans culpabiliser….

et le rhinofluimucil est déremboursé…et l’histoire des pilules (tiens ça me rappelle quand le labo était venu en gynéco annoncer la bonne nouvelle « varnoline continue la première pilule de 3è génération-c’est à dire moins dosée donc moins d’effets secondaires-remboursée)

je lis de plus en plus Prescrire, je viens même de m’inscrire au test de lecture pour être lecteur émérite moi aussi, y’a pas de raison….

Mes dernières barrières viennent de tomber, bon OK d’accord, il s’avère que finalement ils ont plûtot raison Prescrire! Et chaque nouveau « scandale » sanitaire leur donne raison.

Je suis passée de « Je ne me pose même pas de questions » à « Je sais qu’il faudrait que je prescrive des génériques ou je sais ce que dis Prescrire mais bon voilà quoi,ils exagèrent dès fois » à « Je sais ce qu’il faut faire, je n’y arrive pas encore mais je lutte pour essayer d’y arriver »

Pff…c’est chiant!!

C’était plus facile avant …

Je n’utilise presque plus mes ordonnances toutes faites. Le glucophage est devenu metformine depuis longtemps, le crestor n’a pas survécu longtemps, l’actos ahahah est retiré du marché, le cozaar et bien il arrive toujours dans ma tête et sur mon ordonnance en premier, la simvastatine qui est un bon choix est en train de se transformer en pravastatine qui est un encore meilleur choix, le motilium (et non pas le motilyo) est encore quotidiennement sur mes ordonnances mais avec un « C’est mal, c’est mal » à chaque fois, le primalan est en train de se muer en polaramine mais il se heurte encore à mes propres difficultés à prescrire un médicament non remboursé, le bi-profénid est talonné de très près par le diclofénac,le tétrazepam, faut que je me penche sur la question, l’ibuproféne et les sirops pour la toux ne sont plus là, sauf en cas de demande forte et le sterimar fait concurrence au pivalone, mais je suis toujours en deuil du rhinofluimucil.

Cela ne fait pas encore 10 ans que l’on m’a donné le pouvoir de prescrire, le  Permis de Tuer comme j’en parlais ici, mais déjà mes ordonnances ont évoluées…dans le bon sens j’espère…

Ce que j’écris sur mon ordonnance aujourdhui, comme ce que j’écrivais sur mon ordonnance il y a 10 ans est le résultats d’influences…

Influence de ma formation théorique mais surtout influence de ma formation sur le tas lors de mon internat. Cette formation initiale est elle-même fortement influencée par les laboratoires pharmaceutiques. J’ai subi l’influence de mes chefs à l’hôpital, des spécialistes qui donnaient des avis, des labos qui faisaient des pots et des visiteurs médicaux qui attendaient des heures dans le couloir pour me voir.J’ai subi l’influence de mes maîtres de stage, un stage de 6 mois qui a eu une énorme influence sur mes ordonnances de l’époque et d’aujourd’hui encore. Que ces maîtres de stage reçoivent ou non les labos et soient eux-même sous leur influence n’était pas à priori un critère de recrutement, qu’ils prescrivent du nexen ou des PSA non plus…J’ai eu la chance, la grande chance de remplacer deux médecins qui ne recevaient pas la visite médicale, qui lisaient Prescrire et Pratiques, je n’ai pas subi l’influence des labos depuis…J’ai eu la chance de sortir de l’obscurantisme, grâce à eux, grâce à twitter, grâce à tous ceux que j’ai rencontré, même si c’était bien plus simple avant….

Oui, je suis influençable et je le sais.Oui, je m’en rend compte maintenant, j’aurai dû mieux écouter à la fac les cours sur la lecture critique d’article et sur l’evidence base médecine. Je sais que j’ai toujours été fainéante et toujours préféré que quelqu’un en qui j’ai confiance me dise: « Ca, c’est bien, prescris ça ».

Mais, de toute façon, tout le monde est influencé par la visite médicale, qu’on se l’avoue ou non, les études le montrent.

Il ne faut pas se voiler la face et se dire « Moi, ça ne m’influence pas ». D’une part, c’est faux et d’autre part, dans ce cas là,à quoi bon les recevoir? Autant ne pas perdre son temps.

Le plus inquiétant, c’est vraiment que les labos sont omniprésents au moment où l’on débute, où tout se joue, où les automatismes se créent, où l’on est rendu vulnérable par la difficulté de ses années d’internat.

Cette influence au moment même où l’on est censé apprendre, se former ne peut pas être acceptable car c’est là on où apprend à devenir le médecin que l’on sera toute notre vie.

J’ai eu de la chance et dans mon cas, je pense que ce n’est qu’une question de chance que mes influences (Mon médecin ce héros, mes remplacés, O et B, et les médecins de twitter, Borée, Dominique Dupagne et Farfadoc mon ultime héroine) m’aient menée dans ce qui me semble être la bonne voie.

J’ai conscience que pour certains, cette influence est probablement la mauvaise et je suis peut-être une pimbêche de la secte Prescrire qui n’a aucune conscience des réalités.

Mais, ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que l’influence des labos pharmaceutiques n’est pas une influence positive, quoi que l’on veuille en dire, leur but est commercial, un point c’est tout. Leur but est de faire vendre leurs produits, ni plus, ni moins, pas de soigner les gens avec la meilleure efficacité possible et le moins d’effets secondaires. Non, ce n’est qu’une histoire d’argent.

C’est bien embêtant parce que c’est un lobby puissant, qui emploie de nombreuses personnes et à un impact économique certain, je ne veux m’en prendre à personne mais ce que je ne veux pas, c’est que ce que j’écris dans mes ordonnances soit sous l’influence de publicités dont le but est purement de faire de l’argent.

Après le scandale du médiator, des glitazones, des pilules de 3ème génération et tant d’autres,on ne devrait pas tolérer que la formation des médecins que ce soit la formation initiale ou la formation continue soit de près ou de loin sous l’influence de firmes dont le seul but est de faire du profit.

Si vous avez du mal à le croire, je vous invite à regarder l’émission Les Infiltrés demain sur France 2 vendredi 22/02 à 22h35.

Je vous invite très fortement à lire l’article de Farfadoc « Votre médecin, vous le voulez avec ou sans pub », et l’appel des 50 médecins généralistes en 2007

Je vous invite à lire le parcours de Matthieu Calafiore sur le sujet et l’article de Docgécé.

Et si vous voulez faire des mots croisés pour réflechir à la question, c’est ici chez euphorite.

Et surtout, je vous invite à lire les articles de Bruit des sabots (123) un interne bien plus éclairé que je ne l’étais et de signer sa pétition en ligne « Chut,pas de marques »

Oui, parce que je sais bien que ça changera pas le monde mais comme je l’ai déjà dit: les petits ruisseaux….

Petit ajout tardif:

Si vous avez loupé l’émission Les Infiltrés et c’est bien dommage, vous pouvez lire la retranscription de Dr Kalee dans son chouette blog tout neuf : 1ere partie 2eme partie

LE CERTIFALACON D’OR

Bonsoir à tous!

« Etre médecin…une grande fierté, un aboutissement. Maintenant que nous sommes parvenus à ce statut magique où l’on sauve des vies tous les jours,où on aide les gens à vaincre LE rhume et autres fléaux, nous pouvons exercer également le super pouvoir qui est intrinsèque à notre statut:la rédaction de certificats.Ces années d’études difficiles, les sacrifice et l’abnégation nous ont conduit là, un des buts ultimes de notre formation: savoir manier le stylo (ou le clavier) et exercer notre art, ce don que le monde entier nous envie:Certifier! Certifier quoi? Tout! Le médecin n’est-il pas totipotent? »

La saison des certificats touche à sa fin, même si l’on voit ceux-ci tout au long de l’année. En début de saison a été lancé le concours des CertifAlaCon! Etant en congé maternité, et échappant de ce fait ,à mon grand plaisir, à la saison des certifs, je me suis autoproclamée jury. Je suis donc unique et partial jury de ce concours qui était ouvert à tous et qui a été mené essentiellement sur twitter. On pourrait imaginer évidemment des tas d’autres mais il s’agit de certificats tout à fait authentiques de la saison 2012  bien que validés par aucun huissier de justice!

Soyons clairs et même si il peut y avoir un ton d’ironie dans ce palmarès, il n’est pas ici question de remettre en cause le bienfondé voire l’intérêt de certains certificats. Là n’est pas le propos. Bien sûr, le certificat est quelque chose de sérieux et chacun d’entre nous a conscience de sa responsabilité lors de la rédaction de ces certificats. Les règles de base qui je pense sont respectées par tous les participants sont  que nous ne rédigeons aucun certificat sans voir le patient et n’écrivons rien de faux. Pas de certificat de complaisance!

Nous avons appelé CertifAlaCon, les demandes diverses et variées, parfois saugrenues, qui encombrent notre cabinet. Beaucoup en ont parlé, j’en ai parlé  ici.Je pense que nous sommes tous un peu agacés par ces demandes injustifiées qui prennent du temps et de l’énergie et de plus qui coûtent cher à la société.

Un vent de rébellion souffle actuellement et de plus en plus de médecin refusent la rédaction de ces certificats, législation à l’appui!

Avant de commencer cette cérémonie, il convient donc d’être un peu sérieux et de rappeler les différents textes!

SEQUENCE CULTURELLE

La législation et en particulier la  CIRCULAIRE N°DSS/MCGR/DGS/2011/331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux est claire sur le bien fondé des certificats, ceux qui sont légaux ou non.

Ce document de santé.gouv reprend ces données de façon très synthétique. Ce document peut-être imprimé et joint à tout refus de délivrer des certificats non justifiés.

MG France a également fait une synthèse très claire dans le document ci-dessous.

En ce qui concerne les certificats du sport qui sont la majorité des certificats de début de saison, en gros sont justifiés les certificats pour les licences avec compétition. Les autres très nombreux, du certificat pour la baby-gym au yoga en passant par la pétanque, n’ont  de justification ni médicale ni légale mais sont demandés seulement pour des histoires d’assurance des clubs.

Vous pouvez retrouver toute la législation ici.

Euphorite a également fait comme à son habitude une synthèse très complète ici .

En ce qui concerne les certificats pour les écoles ou les collectivités, vous pouvez retrouver la législation ici et  ici. De la même manière,la plupart sont injustifiés en  particulier les justificatifs d’absence.

A ce sujet, lire la synthèse sur atoute.

Je vais m’arrêter là, le sujet est vaste.On pourrait également disserter sur les certificats d’aptitude à tel ou tel poste, le médecin du travail étant le seul habilité à établir des certificats d’aptitude à l’emploi.

Le problème est qu’en pratique, il est difficile de refuser, en particulier pour ne pas mettre nos patients dans l’embarras.

Il faut pourtant apprendre à dire non et joindre à ce refus les textes de lois est une bonne arme.

La question se pose alors « Comme je refuse de fournir un certifalacon à l école,est ce qu’ on va me demander une attestation médicale de refus » Emmanuelle PH

 Omnipcx met ceci en pied de page systématique des certifalacon.

« Le présent acte est rédigé à la demande de l’intéressé ou de son représentant légal.Il ne saurait engager la responsabilité du médecin dans la mesure où il ne repose sur aucune base juridique ou règlementaire.L’intéressé reconnait avoir été informé de l’inutilité légale de la présente attestation »

Sinon, on peut s’amuser à refuser cordialement ou à avoir des réponses dont l’absurdité est à la hauteur de celle de la demande!

Ce qui nous amène, sans transition,  il était temps, au moment tant attendu…Roulement de tambour….

 LE PALMARES

Et justement pour rester dans le sujet, voici la première catégorie

LE CERTIFALACONDOR DE REFUS CORDIAL

La lauréate est Dr Couine

Demande: Certificat d’aptitude à un job d’été chez une ado pour classer des archives

Réponse:

Ce qui nous amène directement à la seconde catégorie, une des plus attendues:

 

LE CERTIFALACONDOR DE LA REPONSE LA PLUS SPIRITUELLE

Avec le prix spécial de Certifalacon D’Honneur attribué à Genou des alpages, qui est notre source d’inspiration à tous.

Son article brillant dont j’ai déjà parlé est un des fondements de cette discipline.

En voici quelques exemples:

« Je soussigné, Dr Machin, omnipraticien, omniscient, certifie que l’enfant Théo Couran, 3 ans, ne présente, ce jour, aucune pathologie neurologique, cardiaque ni infectieuse ni aucune psychopathologie mettant en danger les adultes et les autres enfants (sous réserve du fait que l’utilisation d’armes à feu et de tronçonneuse thermique soit prohibé dans les locaux scolaires).
Il parait par contre, médicalement apte à l’utilisation de crayolors, de peintures, de gommettes, et de ciseau (à bouts ronds !). 
Certificat humoristiquement débile, mais moins que les lois et réglementations actuelles, établi à la demande de l’intéressé(e) et remis en mains propre pour faire valoir ce que de droit. ». »

Certificat permettant par exemple, à un établissement scolaire de donner de la Ventoline à un enfant asthmatique.
« Je soussigné, Dr Machin, certifie que la jeune Sally Butamol, est atteinte d’un asthme sévère susceptible de provoquer des bronchospasmes aussi subits que graves, mettant en jeu le pronostic vital. 
Dans l’ hypothèse de la survenue d’une crise d’asthme dans les locaux scolaires, il me parait préférable de lui administrer quelques bouffées de ventoline, comme ses parents et la jeune Sally elle-même savent le faire, plutôt que de la laisser mourir la bouche ouverte. Certificat remis à l’intéressée pour éviter une mort pénible par asphyxie au nom du sacro saint principe de précaution, et remis en mains propres …etc etc. »

« Je soussigné certifie avoir examiné le 01/09/2011, l’enfant Margot Mouchu, agée de 6 ans et demi, et certifie que son état de santé est compatible, ce jour, avec la pratique de tous types de danse, que ce soit la danse des canards, le lac des cygnes, la danse avec les loups ou avec les stars, ou tout autre danse animale ou avec des animaux. 
Son état parait également compatible avec la ronde ou la danse carrée (square danse), ou la danse du pays (country). 
Je pose tout de même des réserves sur la pratique de danse de la pluie (me consulter avant de la réaliser, car cela dépends de mes activités personnelles. ).
La danse de St Guy et la contredanse ne sont par contre pas autorisées (message subliminal au papa gendarme). 
Fait le 01/09/2011 et remis en mains (presque) propres à l’intéressée, pour servir et faire valoir ce que de droit »

Il faut cependant le cran de le faire.

Dans cette catégorie, les lauréats sont :

En 3ème position: Dr Loubet

demande: certificat d’aptitude à la marche

réponse:

En 2ème position: Dr Borée

C’était un certificat pour participer à des « Olympiades des métiers ».

 « Je, soussigné docteur Borée, certifie avoir examiné ce jour M. Hugo VICTOR et avoir constaté qu’il ne présente aucune contre-indication cliniquement décelable à la pratique de son activité professionnelle habituelle de menuiserie.
Il ne présente en particulier aucune contre-indication à la manipulation d’une scie, d’un marteau, d’une chignole, d’un ciseau à bois ou d’une lime.
Certificat établi ce jour pour valoir ce que de droit et remis en main propre. »

 

En 1ère position: Dominique Dupagne

à retrouver ici

 

Vous l’avez compris, on demande tout et n’importe quoi au médecin: sa parole est sacrée. On peut certifier n’importe quoi, ça fait plaisir à celui qui le demande, alors parfois on s’éxécute, d’autres fois non.

La prochaine catégorie est la suivante:

LE CERTIFALACONDOR DU TOUT ET N’IMPORTE QUOI

Notre lauréat honorifique genou des alpages l’explique lui-même:

« Je soussigné, Dr MACHIN, certifie avoir vu le 01/09/2011, M. Ernest DUBIDON qui m’a bien confirmé n’être pas allé travaillé le 30 et le 31 août. 
Certificat établi ce jour, à la demande de l’intéressé, pour servir et faire valoir ce que de droit. »

Ne rigolez pas ! ça marche ! Chaque fois que j’ai établi un certificat de ce type, le patient a régularisé sa situation et n’a pas perdu de jour de paye.
Comme quoi, l’important c’est le papier, et non pas ce qui est écrit dessus. »

Les lauréats sont:

En 3ème position:Dzb 17

Demande de certificat attestant que la patiente (une patiente cambodgienne inconnue et ne parlant pas français) vivait « selon la coutume » (refusé)

En 2ème position:Emma/Emamzelle:

14 ans: demande d’ aptitude à dormir en dortoir à l’internat

En 1ère position: Yem/Euphorite

« Je certifie avoir prévu avec Mr S la mise a jour prochaine de ses vaccinations. »

Voilà, la parole du médecin est sacrée, écrivons n’importe quoi, ils seront contents.

 

Pour continuer dans le « tout et n’importe quoi » que l’on demande au médecin,voici  la prochaine catégorie:

 

LE CERTIFALACONDOR PIPI-CACA:

Les lauréats sont (à égalité) :

Dr Hope: Certificat pour donner la permission d’aller aux toilettes à une élève préparatrice en pharmacie.

Moi-même : la même chose chez une patiente travaillant à l’usine et chez une lycéenne qui n’avaient pas le droit d’aller aux toilettes en dehors des horaires prévus à cet effet.

Où va le monde s’il faut un certificat médical pour aller aux toilettes?

Doc Arnica: Certificat attestant que l’état de santé de sa patiente ne lui permet pas d’utiliser la chasse d’eau des toilettes. (patiente atteinte d’arthrose des mains afin que le propriétaire change le système de chasse d’eau)

 

Sans transition, les catégories suivantes :

LE CERTIFALACONDOR « BOULE DE CRISTAL »

Les deux lauréats sont:

Emma/Emamzelle: Certificat attestant qu’une patiente enceinte de plus de 6 mois ne va pas accoucher dans les 72 heures avant de prendre l’avion.

Dzb 17: Certificat attestant qu’un alcoolique notoire sera sobre dans les mois à venir.

 

LE CERTIFALACONDOR SURPRISE

Doc Fanny: Certificat demandé pour une activité surprise offerte pour un anniversaire (en l’occurrence du saut en parachute). Demande et réponse remises dans une enveloppe.

 

LE CERTIFALACONDOR LE PLUS EXIGEANT

-En  3ème position: Doc Arnica:

la maman très organisée (et pas spécialement exigeante en fait) qui a listé la liste des certificats nécessaires pour toute la famille.

-En 2eme position: Docteur V

Pour un stage pour être responsable dans la sécurité

En 1ère position: Ma tante

Non,il n’y a pas de piston!

Ma tante s’est permis de me demander de refaire le certificat d’aptitude à la gymnastique qu’elle avait consciencieusement fait faire par son médecin avant d’aller s’inscrire. Aptitude à la « gymnastique » n’étant pas assez précis:il a été refusé!

CERTIFALACONDOR CATEGORIE ECOLE COLLECTIVITES  ET FOUTAGE DE GUEULE:

Donc on a vu que de toute façon, tous ces certificats sont infondés.

Mais, dans la catégories foutage de gueule maximum, les lauréats sont :

En  3ème position: Doc Fanny:

Certificat pour activité parascolaire de motricité en  maternelle (refus de celui de juin car datant de plus de 1 mois)

-En  2ème position:Marie/EiramMed:

Certificat d’aptitude à aller à l’école (l’école ne voulait pas accueillir l’enfant qui avait mal à la tête)

-En 1ère position:Doc Zerep:

Certificat d’aptitude à la vie en collectivité pour un enfant de 10 jours pour un dossier de crèche!

 

CERTIFALACON DOR CATEGORIE TRAVAIL

-En  3ème position: DocteurFoulard:

Certificat d’aptitude à la vie en collectivité pour être facteur

(commentaire de Dr Foulard: »genre il va pas tuer mémé ni lui refiler la peste »)

Ce certificat est assez représentatif de notre quotidien et n’a bien sûr pas lieu d’être.

-En  2ème position: Docteur Hope:

Homme de 40 ans qui vient pour certificat  pour faire taxi-moto qui oublie les clés de sa moto sur sa moto…

-En première position: Farfadoc:

Certificat d’aptitude à la station debout pour une  apprentie coiffeuse de 16 ans en pleine forme…

 

Avant d’arriver à la dernière catégorie avec le top 3 très attendu, voici le certificat à la con qui je cite celui qui l’a écrit « sauve de tous les autres »:

LE CERTIFALACON PRIX SPECIAL DU JURY:

Prix remporté par Bismuth: le certificat de non contre-indication à faire parti des blouses roses (bénévoles qui accompagnent des malades dans leur parcours médical et qui vont en pédiatrie bercer les bébés)

Après ce joli certificat, voici la dernière catégorie, la plus attendue, qui va clôturer ce palmarès:

LE CERTIFALACONDOR DE L’APTITUDE LA PLUS.. LA PLUS QUOI!

Les nominés sont:

Docteur Tiboulet: Aptitude à la pêche à la ligne en compétition

Dr Stéphane: Aptitude à la course de voitures à pédales

-Dr Stéphane: Aptitude à la course de moissonneuses-batteuses en compétition

-Bismuth: Aptitude au mannequinat pour une enfant de 5 ans

-Jaddo: Non contre-indication à l’utilisation de la scie sauteuse

-Moi-même: Aptitude à l’éveil musical à l’âge de 4 ans

-Dr Oldfab: Aptitude à participer à Koh-Lanta

-Dr Zerep: Non contre-indication à la pratique du théâtre

-Alice Redsparrow: Aptitude à la pratique du yoga

-Doc Fanny: Aptitude à être un super grand loup (activité pour les vacances)

-Dr Moi: Aptitude à la pratique du bridge en compétition

-Dr Moi: Aptitude à suivre des cours de cuisine

-Farfadoc: Aptitude à se rendre au jardin aquatique

 

AND THE WINNERS ARE:

Roulement de tambour…

En 3ème position: Jaddo pour son certificat d’aptitude à l’utilisation de la scie sauteuse.

En 2ème position: Dr Moi pour son certificat d’aptitude à la pratique du bridge en compétition.

Et enfin, le grand gagnant de cette première cérémonie des certifalacon d’or, à l’hunanimité, pour son certificat d’aptitude à la course de moissonneuses batteuses en compétition, Dr Stéphane!!

Bravo à lui, ce prix est amplement mérité!

Voilà, j’espère que ce palmarès vous a plu! Rendez-vous l’année prochaine pour le cru 2013.

Vous pouvez maintenant retirer vos tenues de soirée, vos plaids à manche et reprendre une activité normale.

NB: Quelques perles de certifalacons dans les commentaires !!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Permis de tuer

En dehors du fait que si l’on y réflechit bien, on a quand-même un peu la vie des gens entre nos mains, quand on devient médecin, on acquiert entre autres responsabilités celle de la prescription.

On nous donne un ordonnancier à notre nom, grande fierté, au début, on a en envie d’encadrer sa première ordonnance ( ma mère a encadré un dessin de ma fille fait sur une de mes premières ordonnances) et puis après, on s’en sert pour écrire tout et n’importe quoi parce qu’il y a toujours un bloc qui traine: la liste des courses, un petit mot d’amour avec PS:n’oublie pas de vider le lave-vaisselle, des cartes d’anniversaire…

Mais quand on y réflechit bien ( heureusement, ce n’est pas mon truc habituellement de réflechir aux choses profondes de la vie ), ça donne quand même des sueurs froides! On a le plein pouvoir d’écrire ce qu’on veut sur cette ordonnance et il n’y a presque personne qui nous surveille. Si je pête un câble là tout de suite, il me suffit d’écrire quelque chose sur mon bloc à tout faire et demain, la personne serait morte! (Ouh comme c’est tentant parfois). Mais non rassurez-vous, quand j’étais en sixième année de médecine, un médecin hospitalier que je ne connaissais pas a fait un certificat disant que j’étais apte psychologiquement à exercer la médecine ( lire à ce sujet ce qu’en a dit Jaddo ici )  Ouf! Je ne pêterai donc pas de cable!

Mais, il me reste quand-même la possibilité d’écrire avec une bonne intention quelque chose sur mon ordonnance et que cela mène à la mort de quelqu’un, pas forcément demain… mais aussi dans des décénnies! Ouille, encore plus flippant!

Heureusement encore une fois que je ne réféchis pas aux choses profondes de la vie, aux responsabilités et tout, et d’ailleurs je ne suis pas la seule! J’ai des sueurs froides dès fois quand je lis les ordonnances de mes confrères ou quand je fais des FMC.

Il faut un peu de temps et d’expériences je pense pour prendre conscience du fait que chaque médicament a des potentiels effets secondaires.Il faut voir ou expérimenter soi-même les effets secondaires des traitements. J’ai la grande chance d’avoir les effets secondaires même les plus tordus de tous les traitements que je prends et je me suis rendue compte que j’avais changé ma prescription après avoir expérimenté moi-même certains médicaments. J’essaye même de limiter mes prescriptions d’ibuprofène (mon externe doit se dire « ben qu’est ce que ça devait être ») depuis mon « ulcère », en tout cas j’en prends plus tous les jours comme avant.

Je sais que je prescris trop et trop mal mais c’est difficile d’atteindre la sagesse de la décroissance de Borée. Je résiste encore, je pense toujours que le rhinofluimucil débouche le nez, que l’ibuprofène ça soulage et que ce n’est pas dramatique de prescrire un sirop pour la toux ( et mince alors mais jusqu’ici je prescivais sans interrogation particulière de l’exacyl). Je pense encore parfois que Prescrire est un peu excessif mais je fais des efforts au quotidien pour prescrire moins: moins de choses inutiles, moins de traitements avec des effets secondaires, moins tout court! Mais, même si je sais que j’ai des progrès à faire sur ce point, je sais que ce n’est pas très grave.

Ce qui m’inquiète le plus et surtout ce qui me donne le plus d’interrogation en ce moment: ce sont les nouveaux médicaments, le manque de recul! Pour moi , c’est un vrai souci. Après le scandale du médiator, les médicaments retirés du marché, je suis perdue!

Je ne sais pas à qui me fier. J’écoutais jusqu’ici bêtement les recommandations officielles, me reposant sur le principe naif que des gens compétents avaient réfléchi à la question et fait la part des choses et qu’il suffisait d’appliquer .

Force est de constater que les autorités compétentes ne sont pas dénuées de conflits d’intérêts.

Entre la thèse de Louis-Adrien Delarue, les informations pertinentes de Dominique Dupagne sur Atoute, les synthèses de qualité du Dr du 16 ( comme par exemple cet article sur le vaccin sur la méningite C qui m’a beaucoup contrariée moi qui suis pro-vaccin à fond ), je regrette le temps jadis pas du tout lointain où je ne connaissais pas la blogosphère médicale et où je vivais dans l’obscurantisme .

Moi qui n’aie jamais aimé les lectures critiques d’article, qui n’aime pas réfléchir longtemps, qui aie un esprit critique peu développé, je voudrais simplement qu’il y ait quelqu’un qui réfléchisse pour moi et qui me dise quoi prescrire. Quelqu’un en qui je pourrais avoir toute confiance et qui serait indépendant et dénué de conflit d’intérêt.

Et oui, je ne suis pas une lectrice émérite et ils m’énervent parfois mais heureusement que La Revue Prescrire existe.

Maintenant au quotidien j’ai peur, j’ai peur qu’un jour on me reproche d’avoir prescrit un médicament qui bien qu’ayant l’AMM et étant recommandé par l’HAS aura tué des gens. Je me sens seule et je ne sais pas à qui me référer.

Mon problème concret actuellement, ce sont les nouveaux traitements du diabète.

Mon dernier stage d’interne était en diabétologie il y a cinq ans. J’étais contente, je me suis dit que si il y a au moins un sujet que je maitriserai, ce serait le diabète. Or, en cinq ans, une classe entière d’antidiabétiques oraux à été retirée du marché parce qu’on s’est aperçu qu’il y avait des effets secondaires graves, de nouveaux médicaments sont arrivés sur le marché et tout le monde semble les prescrire sans plus d’états d’âmes que ça!

Je ne connaissais pas bien cette nouvelle classe médicamenteuse que sont les incrétines et l’afflux de tous nouveaux noms de médicaments. Comme je ne reçois pas les labos, j’étais un peu dépassée, j’ai demandé l’avis de mes anciennes chefs diabéto qui sont des médecins que j’estime et des consultations desquelles tous les patients ressortent sous januvia ou Byetta. J’ai lu prescrire. J’ai fait une FMC le mois dernier qui m’a mis les idées au clair sur les différentes molécules, leur mode de fonctionnement, leurs indications éventuelles, les études etc …Et bien, je suis toujours aussi perdue!

Les études ont prouvées une baisse de la glycémie avec ces médicaments, mais aucune étude à ce jour n’a prouvé une baisse de la morbi-mortalité. Les études devraient arrivées en 2014. Il n’y a en outre pas de recul et rien de permet de dire qu’il n’y aura pas d’effets secondaires à moyen ou long terme.

Donc, après le scandale du médiator et après le retrait des glitazones, la conclusion s’impose d’elle même! Personnellement, je ne me sens pas du tout de prescrire ces nouveaux médicaments pour le moment.

D’autant plus que la promotion de certains qui est pourtant une injection comme l’insuline se fait sur le fait que cela fait perdre du poids ….inquiétant …

Oui, mais…

– D’abord, cela ne semble gêner que moi!

Les diabétologues ont semble-t-il tous adopté ces nouveaux traitements.

Les généralistes un peu moins mais je pense que pour la plupart c’est plutôt par méconnaissance. Lors de la FMC, une fois que l’expert a fait son topo, presque tout le monde a prescrit ces nouvelles molécules lors des cas cliniques. J’ai fait ma rebelle et pourtant ce n’est pas du tout mon genre. Je n’ai pas arrêté de poser des questions embarrassantes. L’expert était pourtant mesuré et a bien dit qu’il fallait privilégier les molécules anciennes et ayant fait leur preuve et a surtout fait la promotion de la metformine mais à la fin, il nous a présenté la conférence de consensus de 2007 en remplaçant tout simplement les glitazones par les incrétines, ben oui pourquoi pas?

Timidement, je demande: » Excusez-moi, mais dans votre tableau, ce sont les recommandations officielles ou c’est niveau de preuve vous-même ? »

Et quand l’animateur demande si on veut que l’expert donne plus de niveaux de preuve et qu’un participant répond « Non moi tout ce qui m’intéresse c’est son expérience personnelle », je m’inquiète …

– Ensuite, qu’est ce que je fais de mes patients, ceux qui ont un diabète totalement déséquilibré, qui refusent catégoriquement l’insuline et qui ont une hémoglobine glyquée toute pourrie à 9, 10, 11%. Parce que en pratique, c’est ça. S’ils ne veulent pas faire d’injections d’insuline, je ne peux pas leur faire de force. Si je parviens à les envoyer chez le diabétologue, ils ressortiront de toute façon avec ces nouveaux médicaments et dans ce cas là, qu’est ce que je fais? Je renouvelle hypocritement, je refuse…Ceux qui ne vont même pas chez le diabéto, n’est-ce quand-même pas un moindre mal de leur prescrire ce médicament même sans le recul qu’il faudrait que de laisser les complications du diabète s’installer.

Ce n’est pas si simple, ce n’est pas tout blanc ou tout noir..

Et à mon grand désarroi, il n’y a rien de vraiment tangible à quoi se rattacher et en fin de compte, je suis seule devant mon ordonnancier, le stylo à la main …

Grosse pression, grosse responsabilité…Heureusement que la plupart du temps, je ne réfléchis pas :-)