Ce que j’écris sur mon ordonnance

J’ai 23 ans, je suis interne, je rédige ma première ordonnance à moi toute seule! Qu’est ce que j’écris?

C’est mon premier stage, je suis en médecine interne/diabétologie. Je connais toute la médecine parfaitement sur le bout des doigts, ça va être trop fastoche ce truc de docteur!

Alors, le patient diabétique est sortant, il faut que je fasse son ordonnance de sortie.

Fastoche: j’écris:

Mr X ,  la date, de ma plus belle écriture, limite avec des ptits coeurs sur les i

Règles hygiénodiététiques bien menées

Activité physique 30 min deux fois par semaine minimum

Antidiabétiques oraux, metformine et sulfamides pour objectif glycémie à jeun <1.2

Statines (car LDL>1g)

IEC ( à visée néphroprotectrice car microalbuminurie positive)

Et ma plus belle signature (j’ai passé des heures à essayer de trouver une belle signature de docteur et j’ai pas trouvé, jfais un gribouillage)

Voilà, elle est trop belle ma première ordonnance, comme je l’ai apprise!!

Car, c’est à peu près ce que j’ai appris pendant mes 6 ans d’études!

Mais ça ne va pas, car si on m’a formaté pour apprendre des mots clés, et bien en fait on ne m’a pas appris à rédiger des ordonnances.

Bien sûr, j’ai eu des cours de pharmacologie, des tonnes même, les mécanismes des médicaments, comment ils agissent sur les cytochromes P450 et plein d’autres trucs hyper calés, j’en ai bouffé même de la pharmacologie, je sais plein de choses, que la metformine il faut l’arrêter 48h avant un scanner (à l’époque) sinon ça pouvait donner une acidose lactique, les IEC, j’ai encore en tête le schéma de leurs actions sur les artères rénales, je sais que ça fait tousser des fois et que les statines donnent des rhabdomyolyses, je peux plus voir en peinture les tableaux d’objectifs du LDL en fonction du risque cardiovasculaire, je connais même pas mal de médicaments en DCI (dénomination commune internationale), seulement voilà, ce n’est pas ce qu’on attend de moi…on attend de moi que sur l’ordonnance, je mette des noms de médicaments, des noms commerciaux en l’occurence …

Le problème, c’est que ça, on ne m’a pas appris…je connais les classes de médicaments, par exemple « statines » ou « IEC » mais à l’intérieur de chaque classe, il y en a plusieurs, prenons par exemple les statines dont on parle tout plein en ce moment : il y en a tout plein: simvastatine, pravastatine, fluvastatine, atorvastatine, rosuvastatine. Cela, c’est la DCI. A l’hôpital, parfois il y a des médecins qui prescrivent en DCI mais la plupart du temps, les médecins prescrivent en noms commerciaux…que je ne connais pas…et pour chaque DCI il y a plusieurs noms commerciaux par exemple pour la fluvastatine: Fractal et Lescol , et puis plusieurs dosages aussi …

Bon ben alors me voilà bien…en fait je ne sais rien, j’ai tout à apprendre.

Mais ouf , en fait pour mon ordonnance de sortie, j’ai simplement à recopier le traitement qui est dans le dossier du patient, celui qu’on lui donnait tous les jours..

Ouf, de ma plus belle écriture, j’écris donc:

Glucophage 1000: 1 cp 3 fois par jour

Daonil 5: 1 cp 3 fois par jour

Actos 15: 1/j

Cozaar 50: 1/j

Crestor 10mg: 1/j

Bon ,faut bien que je retienne ça! Puisque je ne connais pas les noms des médicaments, ça ne va pas être si facile que ça finalement l’internat, en plus de gérer mes patients,d’essayer de pas les tuer, de faire leurs observ, de prescrire les examens complémentaires,d’apprendre les protocoles du service, de faire les gardes aux urgences et tout plein de trucs encore, faut que j’apprenne les noms des médicaments.

Je vais retenir un ou deux noms par classes, un ou deux dosages et à force, ça va bien rentrer…allez je repète 3 fois: glucophage, daonil, actos,  cozaar, crestor…ah oui crestor c’est facile à retenir, on a eu un ptit dej pour le premier jour de stage sponsorisé par le labo, j’écris donc sur le bloc note crestor….

Oui, je sais que le cozaar n’est pas un IEC , c’est un sartan, mais je ne sais plus pourquoi, ma chef prescrivait plutôt du cozaar…Elle m’avait donné la raison, je l’ai oublié, par contre je me rend compte là tout de suite que j’utilise toujours le cozaar…

Mes premières gardes aux urgences, ma première rhinopharyngite!! Oh mon dieu, qu’est que l’on peut bien donner pour une rhino, s’il vous plait, s’il vous plait que quelqu’un me donne le nom d’un sirop pour la toux. Je suis tellement contente que mon chef me donne des noms de sirop ou autres pschit dans le nez que je les note sur mon bloc motilyo ( oui Mme Motilyo me l’a donné quand elle est passée, c’est quand-même super le motilyo, c’est pratique pour ceux qui avalent pas les comprimés, ça fond dans la bouche!!) pour pas oublier la prochaine fois!

Ca y est, je suis en stage chez un médecin généraliste, chez trois même, la rhino je maitrise, j’ai pris exemple sur  l’un deux et mes habitudes sont faites maintenant, c’est doliprane, rhinofluimucil et hélicidine.

J’apprends presque tout lors de ce stage, en particulier  avec mon médecin ce héros. Je calque mes prescriptions sur les siennes.

Sur mes trois maitres de stage, une seule recoit des labos, ça change un peu, ça détend mais je sens bien que jsuis trop influençable et qu’avec mon esprit critique peu développé, jsuis une cible facile. Je me souviens que depuis que le labo est passé, je prescris du xyzall, mais je ne sais plus pourquoi…

Selon le maitre de stage, je prescris différemment, pour coller à leurs habitudes. Par exemple, pour les AINS: l’un prescrit du bi-profénid (je trouve ça plutôt bien, le labo aux urgences m’avait expliqué que il y avait une forme rapide couplée à une forme LP), l’autre prescris souvent du nexen, quand elle veut un AINS pas trop fort…Par mimétisme, j’ai prescris des années du nexen et je prescris encore souvent du bi-profénid.

Dernier stage, dans quelques jours, j’ai fini l’internat, la boucle est bouclée, je finis par un stage de diabéto..Je suis enceinte de 7 mois et demi et je m’amuse à me faire offrir des cadeaux , des tasses et des stylos par le laboratoire Lilly. Oui, ma fille va s’appeler Lilly et c’est marrant, je ne sais pas pourquoi je veux l’écrire L I L L Y, quand on y réflechit, c’est pas logique de mettre deux L mais ça me semble naturel de l’écrire comme ça, peut être l’habitude de le voir écrit ainsi….

Je mange pour deux, je dévore les ptits fours du staff du midi avec un grand plaisir…un labo est venu nous parler de nouvelles molécules hyper prometteuses dans le diabète de type 2, par un nouveau mécanisme, une histoire de dégradation du GLP1, je ne sais plus du tout mais qui semble enthousiasmer tout le monde.

J’ai 27 ans, je suis remplaçante. Chaque jour, je suis face à des situations nouvelles, j’apprends des nouvelles choses et pour le reste, je compte sur mes acquis.J’ai des automatismes, pour telle pathologie, je prescris tel médicament et je ne change pas beaucoup. Je « copie » un peu mes remplacés quand même, c’est logique.

Par exemple, pour les statines, je prends l’habitude de prescrire simvastatine et en DCI parce que mes remplacés font comme ça (et même si les cardios ne jurent que par le tahor 80 en prévention secondaire)

Après quelques remplacements divers et variés, je fais maintenant des remplacements réguliers. Mes remplacés ne recoivent pas les labos, moi non plus, du coup,ça fait un bail que je ne les vois plus non plus.

Souvent, O. Et B. me font des remarques constructives, du genre.. « tu sais les PSA, nous on ne les prescrit pas parce que … »….et sur les médicaments pareil « tu prescris beaucoup d’ibuprofène quand-même… »

J’ai 29 ans, je m’installe. Du coup, je décide de m’abonner à Prescrire,il est temps quand- même…

Un jour, je tombe sur un article sur le nexen. Oh mince, c’est vraiment pas bien le nexen …c’est même affreusement pas bien …

Mais bon, quand-même « ce sont un peu des ayatollahs Prescrire, si on les écoutait, on prescrirait plus rien et même pas de rhinofluimucil » (en fait, je me cite moi-même dans mon blog ici il y a plus d’un an), c’est comme le diantalvic qu’ils viennent de retirer, ça m’énerve!

C’est l’hiver, j’en ai marre d’écrire tout le temps la même chose! Je prépare des ordonnances type!

Rhino: doliprane/ibuprofene/rhinofluimucil/helicidine

gastro:motilium/smecta/loperamide/spasfon/doliprane

lumbago:bi-profenid/doliprane ou ixprim/+/-omeprazole/tetrazepam/voltarene emulgel

varicelle:doliprane/primalan/biseptine/septivon

Et puis, je découvre twitter,les médecins blogueurs, atoute… je subis une nouvelle influence!

et mince alors, on peut même plus prescrire un sirop pour la toux sans culpabiliser….

et le rhinofluimucil est déremboursé…et l’histoire des pilules (tiens ça me rappelle quand le labo était venu en gynéco annoncer la bonne nouvelle « varnoline continue la première pilule de 3è génération-c’est à dire moins dosée donc moins d’effets secondaires-remboursée)

je lis de plus en plus Prescrire, je viens même de m’inscrire au test de lecture pour être lecteur émérite moi aussi, y’a pas de raison….

Mes dernières barrières viennent de tomber, bon OK d’accord, il s’avère que finalement ils ont plûtot raison Prescrire! Et chaque nouveau « scandale » sanitaire leur donne raison.

Je suis passée de « Je ne me pose même pas de questions » à « Je sais qu’il faudrait que je prescrive des génériques ou je sais ce que dis Prescrire mais bon voilà quoi,ils exagèrent dès fois » à « Je sais ce qu’il faut faire, je n’y arrive pas encore mais je lutte pour essayer d’y arriver »

Pff…c’est chiant!!

C’était plus facile avant …

Je n’utilise presque plus mes ordonnances toutes faites. Le glucophage est devenu metformine depuis longtemps, le crestor n’a pas survécu longtemps, l’actos ahahah est retiré du marché, le cozaar et bien il arrive toujours dans ma tête et sur mon ordonnance en premier, la simvastatine qui est un bon choix est en train de se transformer en pravastatine qui est un encore meilleur choix, le motilium (et non pas le motilyo) est encore quotidiennement sur mes ordonnances mais avec un « C’est mal, c’est mal » à chaque fois, le primalan est en train de se muer en polaramine mais il se heurte encore à mes propres difficultés à prescrire un médicament non remboursé, le bi-profénid est talonné de très près par le diclofénac,le tétrazepam, faut que je me penche sur la question, l’ibuproféne et les sirops pour la toux ne sont plus là, sauf en cas de demande forte et le sterimar fait concurrence au pivalone, mais je suis toujours en deuil du rhinofluimucil.

Cela ne fait pas encore 10 ans que l’on m’a donné le pouvoir de prescrire, le  Permis de Tuer comme j’en parlais ici, mais déjà mes ordonnances ont évoluées…dans le bon sens j’espère…

Ce que j’écris sur mon ordonnance aujourdhui, comme ce que j’écrivais sur mon ordonnance il y a 10 ans est le résultats d’influences…

Influence de ma formation théorique mais surtout influence de ma formation sur le tas lors de mon internat. Cette formation initiale est elle-même fortement influencée par les laboratoires pharmaceutiques. J’ai subi l’influence de mes chefs à l’hôpital, des spécialistes qui donnaient des avis, des labos qui faisaient des pots et des visiteurs médicaux qui attendaient des heures dans le couloir pour me voir.J’ai subi l’influence de mes maîtres de stage, un stage de 6 mois qui a eu une énorme influence sur mes ordonnances de l’époque et d’aujourd’hui encore. Que ces maîtres de stage reçoivent ou non les labos et soient eux-même sous leur influence n’était pas à priori un critère de recrutement, qu’ils prescrivent du nexen ou des PSA non plus…J’ai eu la chance, la grande chance de remplacer deux médecins qui ne recevaient pas la visite médicale, qui lisaient Prescrire et Pratiques, je n’ai pas subi l’influence des labos depuis…J’ai eu la chance de sortir de l’obscurantisme, grâce à eux, grâce à twitter, grâce à tous ceux que j’ai rencontré, même si c’était bien plus simple avant….

Oui, je suis influençable et je le sais.Oui, je m’en rend compte maintenant, j’aurai dû mieux écouter à la fac les cours sur la lecture critique d’article et sur l’evidence base médecine. Je sais que j’ai toujours été fainéante et toujours préféré que quelqu’un en qui j’ai confiance me dise: « Ca, c’est bien, prescris ça ».

Mais, de toute façon, tout le monde est influencé par la visite médicale, qu’on se l’avoue ou non, les études le montrent.

Il ne faut pas se voiler la face et se dire « Moi, ça ne m’influence pas ». D’une part, c’est faux et d’autre part, dans ce cas là,à quoi bon les recevoir? Autant ne pas perdre son temps.

Le plus inquiétant, c’est vraiment que les labos sont omniprésents au moment où l’on débute, où tout se joue, où les automatismes se créent, où l’on est rendu vulnérable par la difficulté de ses années d’internat.

Cette influence au moment même où l’on est censé apprendre, se former ne peut pas être acceptable car c’est là on où apprend à devenir le médecin que l’on sera toute notre vie.

J’ai eu de la chance et dans mon cas, je pense que ce n’est qu’une question de chance que mes influences (Mon médecin ce héros, mes remplacés, O et B, et les médecins de twitter, Borée, Dominique Dupagne et Farfadoc mon ultime héroine) m’aient menée dans ce qui me semble être la bonne voie.

J’ai conscience que pour certains, cette influence est probablement la mauvaise et je suis peut-être une pimbêche de la secte Prescrire qui n’a aucune conscience des réalités.

Mais, ce qu’il ne faut pas oublier, c’est que l’influence des labos pharmaceutiques n’est pas une influence positive, quoi que l’on veuille en dire, leur but est commercial, un point c’est tout. Leur but est de faire vendre leurs produits, ni plus, ni moins, pas de soigner les gens avec la meilleure efficacité possible et le moins d’effets secondaires. Non, ce n’est qu’une histoire d’argent.

C’est bien embêtant parce que c’est un lobby puissant, qui emploie de nombreuses personnes et à un impact économique certain, je ne veux m’en prendre à personne mais ce que je ne veux pas, c’est que ce que j’écris dans mes ordonnances soit sous l’influence de publicités dont le but est purement de faire de l’argent.

Après le scandale du médiator, des glitazones, des pilules de 3ème génération et tant d’autres,on ne devrait pas tolérer que la formation des médecins que ce soit la formation initiale ou la formation continue soit de près ou de loin sous l’influence de firmes dont le seul but est de faire du profit.

Si vous avez du mal à le croire, je vous invite à regarder l’émission Les Infiltrés demain sur France 2 vendredi 22/02 à 22h35.

Je vous invite très fortement à lire l’article de Farfadoc « Votre médecin, vous le voulez avec ou sans pub », et l’appel des 50 médecins généralistes en 2007

Je vous invite à lire le parcours de Matthieu Calafiore sur le sujet et l’article de Docgécé.

Et si vous voulez faire des mots croisés pour réflechir à la question, c’est ici chez euphorite.

Et surtout, je vous invite à lire les articles de Bruit des sabots (123) un interne bien plus éclairé que je ne l’étais et de signer sa pétition en ligne « Chut,pas de marques »

Oui, parce que je sais bien que ça changera pas le monde mais comme je l’ai déjà dit: les petits ruisseaux….

Petit ajout tardif:

Si vous avez loupé l’émission Les Infiltrés et c’est bien dommage, vous pouvez lire la retranscription de Dr Kalee dans son chouette blog tout neuf : 1ere partie 2eme partie

16 réflexions au sujet de « Ce que j’écris sur mon ordonnance »

  1. MOi je n’ai pas eu la chance de tomber sur de tels maîtres de stage lors de mon SP, ils recevaient tous les 2 les VM, et BEAUCOUP. Leurs prescriptions en étaient caricaturales, je m’en rends compte maintenant. Mais comme toi je les ai recopiées car je ne connaissais rien d’autre. Résultat, 2e stage, SASPAS, cette fois je tombe sur des Prescrirophiles et EBMologues (limite un peu ayatollah des fois…), et le choc fut rude. En gros j’ai désappris et réappris à peu près tout. J’en ai voulu à mes 1e MS de m’avoir fait perdre mon temps.
    Mais bon, il n’est jamais trop tard pour bien faire… J’espère progresser dans la bonne direction.
    Par contre le RhinoFluimucil ne m’a jamais manqué… 😉
    Allez courage, entre Twittos on y arrivera!

  2. Ouah, prenant ton article ! Je viens de le lire d’une traite. Un peu technique au début pour un débutant comme moi de la patientologie vigilante mais fluide après.
    1er constat : tu m’as influencé, je vais jeter la moitié de ma pharmacie en rentrant chez moi :-)
    2ème constat : Si tu écris tout de tête, tous ces noms, le mot « fainéante » n’est pas du tout adapté pour toi.

    En dehors des constats, je m’interroge, petit patient que je suis, sur une chose : les labos sont là pour faire du profit, on a compris, même les non médecins.
    Mais du coup, comment évaluer et donner sa chance à un médicament qui pourrait vraiment être efficace ? Car au final, si on se passe d’eux, on n’a plus de médocs, non ? De plus, on alerte sur un médicament (diantadvil, moty…) par rapport à sa dangerosité ou à son efficacité ?

    Un pharmacien-chercheur m’a dit un jour : « Un médicament qui n’est pas dangereux n’est pas un médicament efficace ». Donc, inefficacité ou dangerosité ? Et en cas de choix 1, il reste l’effet placebo, donc pourquoi dé-prescrire forcément ?

    • Oui bien sûr tous les médicaments peuvent avoir des dangers; Ce pharmacien a raison. Ce qui nous intéresse c’est ce qu’on appelle la balance bénéfice-risque: l’efficacité que j’attends de ce médicament est-elle suffisante pour contre-balancer les éventuels dangers. Par exemple pour traiter un rhume: c’est une maladie bénigne, qui de toutes façons va guérir toute seule. Le seul intérêt d’un médicament va être de soulager les symptômes. On ne peut donc pas se permettre d’employer un médicament dont on sait qu’il a des dangers non négligeables, car de toutes façons le bénéfice est mineur. C’est exactement la situation de tous les médicaments vasoconstricteurs: Fervex, derinox etc…
      Par contre, si vous faites une embolie pulmonaire, vous pouvez en mourir, vous avez besoin d’un anti-coagulant. Celui-ci

      • Pardon fausse manip. Celui-ci a bien entendu des effets indésirables, mais vu que sans vous risquez de mourir, ben on prend le risque. Voilà, tout est affaire de proportion. J’espère que c’est compréhensible ce que je viens de raconter…
        Et pour l’effet placebo, pourquoi pas un médicament placebo, si tant est qu’il n’aie pas d’effet indésirable… Parce que prendre un médicament qui n’a pas d’autre effet que placebo mais qui peut être dangereux, ce n’est pas acceptable.

  3. Toujours autant de plaisir à vous lire. Merci.

    Une petite question : pourquoi ne pas prescrire de la cétirizine (remboursée) en lieu et place du primalan (dénoncé par Prescrire) ?

  4. Aie aie aie!!!
    Je commence l’internat dans quelques mois, j’ai un aperçu de ce qui m’attend!
    Ton article m’a ouvert les yeux sur le fait que oui, on apprend que les grandes lignes des traitements et des CAT…
    Cette année, j’ai le module de thérapeutiques, on verra bien…
    En plus, vous en avez de la chance avec vos bases de données Françaises de médocs. Ici, on a que la « Nomenclature Nationale du Médicament », et elle est franchement mal fichue!
    M’enfin… Un bonne dose de courage et de boulot devrait faire l’affaire!
    Merci, c’est toujours un plaisir de vous lire!
    Cordialement, un externe Algérien.

  5. C’est tellement ça !! Bravo, vraiment très bien écrit. J’ai eu à peu de choses près le même cheminement que toi, mais j’aurai pas pu mieux l’exprimer.
    Merci

  6. Aaaaah le Rhinofluimucil ! J’en ai prescrit beaucoup, suivant l’exemple d’un maître de stage en internat de médecine générale.

    Très bon post qui décrit les mécanismes qui poussent de bons élèves à devenir de mauvais soignants, à moins qu’ils n’aient comme toi le souci constant de s’améliorer pour vraiment faire du bien aux gens. Et découvrent que souvent un bon traitement ne passe pas nécessairement par des médicaments.

  7. Ping : Gibbs, le sourire. | Docteur Gécé

  8. Hi ! hi! Très marrant à lire.
    Pourquoi tenez-vous à prescrire des marques ? les pharmaciens, je croyais que justement ils faisaient cela, passer de la substance active à la marque?
    Geneviève

  9. Ping : « Visite médicale  : Pour un sevrage indolore | «1 bouffée matin et soir

  10. Bonjour. C’est très bien écrit, très sympa, mais surtout ce que j’apprécie le plus en lisant tes différents billets c’est ta franchise, l’autocritique, ton honnêteté et ton humilité. BRAVO

  11. Non, non pas de cetirizine, et plus de Primalan… De la polaramine à partir de demain … Et bienvenue chez les pimbêches de Prescrire (sans parler des gauchistes de Pratiques !!! ).
    J’aimerais bien savoir qui sont O et B .. !!!!

  12. très bon billet encore une fois! pour moi c’est tout pareil que toi, l’internat avec son lot de VM, petit-déj et déj offerts par les labos, les petits cadeaux (stétho, stylo, guides en tout genre, post-its, carnets etc…), puis les VM durant mon stage chez le prat puis le SASPAS mais la decouverte de la revue prescrire et aussi quelques recontres decisives ont permis de m’ouvrir à l’auto-critique de mes prescriptions.

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