Money,money,money

Cela fait longtemps que je voulais parler du tiers payant mais je sais que cela va surement faire débat.A plusieurs reprises et aujourd’hui encore, j’ai aperçu sur twitter des discussions sur le tiers payant. Du coup, voilà, j’ai eu envie d’en parler, plus exactement de reprendre un brouillon laissé à l’abandon (oui en même temps c’est pas un sujet hyper fun).Encore une fois, ces propos n’engagent que moi et je donne juste mon avis et mon ressenti sur ce sujet.

J’ai, dès mes premiers contacts avec la médecine générale connu le tiers payant et j’ai été étonnée en discutant avec des médecins ou des personnes de mon entourage de voir que cette pratique était finalement rare. Dans le 93, elle est beaucoup plus répandue qu’ailleurs même si tous les médecins du 93 ne la pratique pas. J’ai appris ensuite que la CPAM du 93 tolérait le tiers-payant  mais que ce n’était pas le cas d’autres caisses comme à Paris par exemple. Désormais, les textes font entrer la pratique du tiers-payant comme possible au niveau national « si la situation le justifie ».

D’abord: qu’est ce que le tiers-payant?

Le tiers-payant comme son nom l’indique est le fait que les honoraires soient réglés par une tierce personne.Cela revient à ne pas faire l’avance des frais.

Dans un acte médical ou infirmier ou examen complémentaire: il y a une part qui est prise en charge par la sécu qui est de 70% (la part obligatoire) et le reste, la part complémentaire qui est à la charge du patient ou le cas échéant réglée par la mutuelle.

Par exemple, sur les 23 euros de la consultation du médecin généraliste, il y a 16.10 de part obligatoire remboursée par la sécu (moins les 1 euro de franchise mais là c’est autre chose et ça devient compliqué) et 6.90 de part complémentaire.

Quand le malade est prise en charge à « 100% » (certaines maladies que l’on appelle affections longue durée,invalidité,infertilité, accident de travail,certaines consultations chez la femme enceinte et l’enfant), la part obligatoire remboursée par la sécu est donc de 23 euros pour une consultation de médecine générale (26 ou 28 pour les enfants,33 pour les visites etc)

Faire le tiers payant revient à ne pas faire l’avance des frais.

A la pharmacie ou pour certains examens complémentaires, en général se pratique le tiers-payant systématique (sauf pour ceux qui veulent pas les génériques ouhhh) et intégral:c’est à dire:le patient ne règle rien, la pharmacie ou le labo etc, sont remboursés par la sécu pour la part obligatoire et par les mutuelles pour la part complémentaire.

Chez le médecin, je ne sais pas pourquoi d’ailleurs, le tiers-payant intégral est très peu répandu, sauf conventions avec certaines mutuelles et dans ce cas c’est pareil, le patient ne règle rien, c’est le cas notamment dans beaucoup de centres de santé municipaux ou mutualistes.

Le tiers-payant est le plus souvent un tiers-payant sécu:c’est à dire le patient ne règle pas la part obligatoire (70%) qui est payée directement au médecin par la sécu, mais il règle la part complémentaire qui lui est le cas échéant remboursée ensuite par la mutuelle.

Quand il y a une prise en charge à 100%, le patient ne règle donc rien.

Quand ce n’est pas le cas, le patient règle ce qu’on appelle le ticket modérateur: 6.90E pour une consultation à 23E (7.80 et 8.40 pour les enfants)

Il est obligatoire (c’est peut-être un grand mot mais je crois bien que c’est le cas ou devrais je dire il est habituel?) pour le médecin de faire le tiers-payant au patient dans 3 cas me semble-t-il: accident de travail (sous réserve de présenter la feuille), CMU (dans ce cas la sécu prend en charge la part obligatoire et la part complémentaire) et dans le cadre du tiers-payant social je crois que ça s’appelle, c’est la sécu qui donne une attestation de droit au tiers-payant notamment 1 an après l’arrêt de la CMU ou dans le cadre de l’aide à la complémentaire santé)

Pour les autres cas, c’est au choix du médecin.

Il faut bien-sûr dans tous les cas présenter la carte vitale ou au moins son attestation (mais là,ça devient chiant parce qu’il faut remplir une feuille de soins papier et le remboursement est plus long)

Voilà, ça c’était la partie chiante (quoi que après c’est ptet guère mieux)

Ce que je fais moi

D’après mon SNIR, (relevé annuel de la sécu), j’ai un taux de tiers-payant de 86.7%.

Le taux national était de 36.4% en 2008 pour les généralistes de secteur 1 (bon j’ai pas de chiffres plus récents, j’ai tiré celui-là de ma thèse)

Bref, ça fait beaucoup.

D’abord, j’ai pas mal de CMU et d’Aides Médicales d’état.

Ensuite, je pratique le tiers-payant systématique.

A mes patients,aux patients à qui mes collègues ont l’habitude de le faire, à beaucoup de patients que je vois pour la première fois,selon leur âge, leurs habitudes avec leur médecin habituel, leur niveau de vie évalué grosso modo.

La question est plutôt: »A qui je ne le fais pas? »

Aux patients de mes collègues qui ne le font pas (notamment l’une d’elle le fait peu), ou aux miens mais qui n’étaient pas les miens avant et qui avaient l’habitude de tout payer,encore que je ne peux pas m’en empêcher quand je vois trois personnes de la même famille, à certains patients de passage occasionnel…et voilà.

Quand les patients sont à 100%, c’est pratique ils ne règlent rien et pour les autres, ils règlent les 6.90E et du coup,ils me donnent tous 10E et jsuis toujours en rade de pièces mais comme ça je gagne 10 centimes facilement à chaque fois car quand je leur propose mes 10 centimes en pièces rouges, ils me disent à tous les coups « Non gardez les »

Et comme je le disais plus haut: je connais plein de prises en charge à 100% cachées, pour faire payer les gens le moins possibles:invalidité,infertilité,et surtout maternité:

-pendant la grossesse, il y a 7 consultations prises en charge à 100% si je dis pas de bêtises, et à partir de 24 SA. Les femmes reçoivent un « guide de surveillance »

-pour les enfants:il y a 9 consultations « obligatoires » entre 0 et 2 ans puis 2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans qui sont prises en charge à 100%.Là encore, les parents reçoivent un guide de surveillance et c’est noté dans les premières pages des dernières versions des carnets de santé.

Il faut cocher la case maternité et noter la date de début de grossesse ou la date de naissance pour les enfants et hop, c’est facile!

Du coup, pour tous les suivis d’enfants, les visites systématiques (dont j’ai parlé ici), les vaccinations, je ne fais pas payer. Si c’est une pathologie intercurrente, je fais payer (le ticket modérateur en général).

Pourquoi je fais ça?

Parce que je suis un bisounours pensez-vous?

Oui bien-sûr mais pas seulement.

Je fais ça:

-Parce que mes patients pour beaucoup d’entre eux ont des revenus très modestes et que même s’ils ont une mutuelle, avancer l’argent, d’autant plus lorsqu’il s’agit d’une consultation pour plusieurs personnes de la famille, est un réel problème. On me demande souvent d’encaisser le chèque en début de mois, même lorsqu’il s’agit d’un chèque de 6.90 (dans ce cas jdis oui oui et je le déchire parce que de toute façon jdépose les chèques tous les 36 du mois alors ça serait trop compliqué de tomber au bon moment) Et d’ailleurs, de manière très occasionnelle quand je vois que les patients ont de réels problème d’argent, je laisse tomber les 6.90E.

Donc voilà,je fais ça parce que cela aide les gens qui ont des problèmes d’argent…

Mais pas que…

Même pour ceux qui n’ont pas de problèmes d’argent spécialement, je le fais parce que

-C’est pratique.

Oui c’est pratique pour les gens, même sans problème d’argent,c’est toujours mieux de pas payer que de payer (D’où la réponse quasi unanime à ma question habituelle: »Vous préférez payer 23E ou 6.90E? »). Moi-même, quand je vais chez le médecin, je paye en espèces parce que je sais qu’il fait le tiers-payant quand on paye en espèce.

Et c’est surtout pratique pour moi.

L’argent arrive direct sur mon compte en 48 heures.

Pour les cartes bleues,c’est pareil,ça arrive sur le compte,c’est cool.

Mais les espèces, je les mets dans mes poches (mais je les déclare aux impôts hein évidemment) et je les dépense…sans m’en rendre compte…

Et les chèques, c’est affreux, y’en a qui trainent partout, je fais les remises pas assez souvent, genre vraiment pas, du coup,c’est chiant, faut mettre l’ordre, les endosser, faut compter, recompter, rerecompter parce que ça tombe pas pareil,ça prend des plombes aller les déposer à ma banque qui est pas du tout sur mon chemin, la banque rappelle tout le temps parce que j’ai mal compté ou que y’a un chèque pas signé.Des fois je retrouve des enveloppes de chèques d’il y a 3 mois…Et les gens doivent pas comprendre et dès fois ça doit pas les arranger que j’encaisse leurs chèques un mois et demi après..en fin de mois…

Bref, les chèques,c’est chiant…le tiers-payant,c’est bien! Y’a tout le temps des sous qui arrivent sur mon compte, ça donne le moral!

Et puis, j’ai beau réfléchir, je vois pas l’interêt que la sécu paye les gens et que les gens me payent, non vraiment je vois pas, autant que la sécu me paye, ça évite de tourner en rond.

Et puis,c’est pratique, quand les gens ont pas de sous du tout,comme mon patient foutage de gueule, j’ai au moins 70%…

Et quand la famille débarque en septembre à 4 ou 5 pour leur certificat de sport ou pour des vaccinations avant un départ à l’étranger et que l’on fait 4 ou 5 vraies consultations, j’ai déjà eu des discussions à ce sujet, beaucoup ont des scrupules par exemple à faire payer 5 consultations et en font souvent payer une en moins, en faisant le tiers-payant aucun scrupules on fait payer 5 consultations sans avoir l’impression de devoir justifier les 118 euros.

Donc le tiers-payant, c’est pratique, vraiment!

Mais pas que…

Au delà de ça, il faut l’avouer je pense que j’ai quand-même un vrai problème avec l’argent…C’est difficile quand on arrive en libéral de faire entrer la question d’argent à la fin de la consultation. Cela fait entrer un nouveau paramètre en compte avec toutes les représentations que cela implique.C’est un sujet complexe qui pourrait à lui seul être un sujet à part entière mais en gros, je n’aime pas demander plein d’argent à un patient (genre 3 consults d’enfants à genre 75E, je suis physiquement incapable de les demander) .Pourquoi? parce que je sais que pour les gens c’est énorme, parce que je sais ce que c’est que de manquer d’argent, parce que je gagne bien ma vie et que peut-être une partie de moi en est gênée et culpabilise, parce que plus c’est cher, plus j’ai l’impression que je dois justifier par mes actes le prix de la consultation et que du coup même si ça n’a aucune pertinence, je me sens obligé par exemple de lever mes fesses et de prendre la tension, j’ai plus de mal à ne pas faire d’ordonnance à la fin de la consultation ou à dire devant une grippe d’homme « prenez du doliprane » notamment en garde « et ça fera 65.5 euros s’il vous plait » notamment à des gens ayant peu d’argent.Bref, je me sens plus à l’aise quand les gens ne payent pas ou peu, et même si ça mériterait une psychanalyse,et bien du coup,ça fait un argument de plus pour le tiers-payant…

Donc, le tiers-payant, ça m’arrange…

Mais pas que…

-En fait il faut l’avouer, d’un point de vue plus profond, par principe, je trouve que c’est bien. Je pense que la santé est un droit et qu’elle devrait être gratuite pour tout le monde (d’ailleurs, ça ferait des économies si on enlevait tous les frais de gestion, de paiement et de remboursements etc,ça serait plus simple, plus juste). Donc,ça ce sont mes idées à moi et je sais que je ne vais pas faire l’unanimité (ou alors contre moi) mais cela n’engage que moi et je ne vais pas m’étaler la dessus…

-Enfin, la raison principale si je fais le tiers-payant (et l’on remarquera que dans l’ensemble,c’est donc plus pour moi que pour les gens que je le fais), c’est, comme je l’ai expliqué plus tôt, pour gratter 10 centimes à chaque consult. Vous m’aviez pris pour un bisounours!!

Les objections que vous allez me faire, je vous vois venir

-On n’est pas bien remboursés.

Et ben si ..

Autre question?

Je développe peut-être…

Ben, si, c’est tout, on est remboursés systématiquement en 48h avec la carte vitale, plus longtemps, c’est vrai avec une feuille papier. En tout cas, en Seine-Saint-Denis, pour ne parler que de mon cas, on est parfaitement remboursés.

Et pis heureusement d’ailleurs parce que avec mes 86.7% de tiers-payant, je mangerais pas à ma faim sinon…

Vous allez me dire, s’il n’y a pas de médecin traitant déclaré, on est moins bien remboursé.C’est vrai,mais c’est rare, et puis en cochant la bonne case,c’est bon, et puis au pire, il suffit de le faire que pour les patients dont on est le médecin traitant.

-Il y a des impayés et à la fin de l’année, ça fait une sacré somme…

Pas moi…ou si peu…c’est pas grave

-Après, faut réclamer à la sécu, c’est épuisant…

Je sais pas, je fais pas…

-Il faut pointer les paiements pour vérifier que la sécu nous a payé, ça prend un temps fou…

Ou pas, je fais pas….

C’est sûr que si on a un caractère obsessionnel, ça va pas.

Mais comme c’est pas mon cas.

Alors, d’abord, les logiciels le font tous seuls

Et puis je l’ai fait au tout début, j’ai remarqué que tout était payé, j’ai arrêté de vérifier. Ma collègue a longtemps tout pointé (elle a arrêté aussi d’ailleurs je crois), le taux d’impayés était faible, ça vaut vraiment pas le coup de se prendre la tête… Et puis, si j’ai des impayés, je le sais pas alors ce n’est pas grave, le principal, même si j’ai un peu moins de sous,c’est que je suis heureuse non?

-Certaines caisses de sécu ne veulent pas.

C’est vrai, notamment à Paris je sais…Mais maintenant je crois que ça a changé, faudrait que je cherche les textes de lois mais j’ai pas le courage…

Et cela n’empêche pas le tiers-payant occasionnel (ou même systématique pour les rebelles)

Voilà, j’ai pas d’autres idées pour les objections pratiques mais je suis toute ouie.

Maintenant, l’objection suprême, éthique:

-IL FAUT QUE LES PATIENTS PAYENT POUR QU ILS SE RENDENT COMPTE DE LA VALEUR DES CHOSES!!!

Et bien, moi je ne pense pas. C’est juste mon opinion…

Je ne pense pas que le fait que les gens payent change leur mode de fonctionnement.

On dit que si les gens payaient plus cher, ils ne consulteraient pas pour rien, genre pour un rhume.

Je réponds:

Si quand les gens viennent pour un rhume,si le médecin, au lieu d’encaisser l’argent et de prescrire de la poudre à perlimpinpin, leur explique pourquoi il est inutile de consulter pour un rhume et se contente de prescrire du doliprane, les gens consulteront peut-être moins pour un rhume.

Deux cas de figure:ou la personne a vraiment un problème d’argent, et dans ce cas là, le fait de ne pas avancer les frais l’aide vraiment et évite un retard de soins parce que la personne ne vient pas pour des raisons financières, ou la personne n’a pas de soucis pour payer, a une mutuelle et s’en fiche de payer 23E, et si elle veut consulter pour un rhume, ce n’est pas ça qui l’arrêtera…

J’avais rencontrer un médecin secteur 2 pour ma thèse qui me disait ceci

« -Je pense que le fait de payer plus cher sélectionne positivement les patients et
que les patients qui ne payent pas sont plus exigeants et multiplient les consultations
inutiles.Ils sont plus exigeants, on leur doit .Ils payent pas mais on leur doit .-
Et ceux qui payent avec dépassement d’honoraires, ils n’ont pas cette attitude?
-Non, pas du tout. Ce sont des patients en général bien élevés .Parce
que quand les patients viennent en se disant je paye rien… y’a des patients viennent pour une boite de Doliprane ou un tube de Dexeryl .Le fait que les gens payent , qu’ils vous donnent un petit peu plus , d’abord vous avez l’impression qu’il faut en faire un petit peu plus et puis les gens ,comment dire ,viennent pas pour un rien , viennent moins pour un rien. Les gens ils viennent autant qu’ils veulent .On voit une mère qui vient parce que son enfant a le nez qui coule , elle vient chez le docteur ,elle fait la queue , bon chez moi elle attend moins , pourquoi , parce qu’il a le nez quicoule .Bon ben quand vous payez 30 euros ou même 22 euros et que vous les sortez , vous allez pas chez le médecin pour un nez qui coule -Vous ne vous sentez pas gêné quand ils payent 30 euros de leur donner seulement du Doliprane par exemple?-Non parce que c’est leur choix. Il y a des mamans qui ont une bonne mutuelle, elles vont venir trois fois dans le mois pour des rhinos,c’est toujours Pivalone et Maxilase et Doliprane mais elle a besoin d’être rassurée, elle s’en fout de payer 30 euros .-Ce n’est donc pas une question de CMU…
– …Si…enfin…,non…,voilà…,bon… il y a certaines personnes qui raisonnent un peu comme la CMU .Mais c’est beaucoup plus rare…. »
Si on veut éviter les consultations inutiles, il faut éduquer le patient, c’est tout. C’est le médecin qui est responsable de la prescription et de la consommation de soins, pas le patient.
On dit effectivement souvent que les patients avec la CMU (qu’est ce qu’ils prennent ceux-là) viennent pour rien et demandent beaucoup de dexeryl…
Alors oui ils demandent surement plus de dexeryl que les autres parce que les autres souvent ils achètent de la bonne crème de marque à la pharmacie, ensuite dans plein de cas c’est bien qu’ils s’hydratent la peau quand elle est sèche, les pieds quand ils sont diabétiques..Après, s’il juge non justifié le médecin n’a qu’à pas le prescrire ce dexeryl responsable du trou de la sécu (contrairement aux trafics sur les transports médicalisés, aux cures thermales ou aux nouveaux médicaments inutiles voire dangereux et hyper chers prônés par les labos, non c’est évident,c’est le dexeryl et les patients CMU qui sont responsables de tous les maux de la sécu) mais moi je me dis que quand bien même mon pauvre patient qui a vraiment mais vraiment une vie difficile et qui me demande du dexeryl alors qu’objectivement médicalement il en pas besoin, si c’est son seul plaisir de se mettre un peu de dexeryl hein….
Mais je m’égare…

On dit que les gens vont aux urgences parce qu’ils ne paient pas.

Je réponds donc: s’ils ne payaient pas non plus chez le médecin généraliste, ils n’iraient pas aux urgences…

Je pense surtout que c’est décaler le problème. C’est sûr qu’il faut que les gens se rendent comptent de la valeur des choses mais ce n’est pas le tiers-payant le problème. C’est un problème d’éducation à la santé, global, sur le système de soins, sur le parcours de soins, sur le coût des choses, qui est je pense assez propre à notre pays…

Il y a des gens pénibles partout, chez les patients bénéficiaires de la CMU, comme chez ceux qui sont aisés. On peut entendre tout autant « Je m’en fiche, je ne paye pas » que « je paye, j’y ai droit » ..

C’est à nous de leur expliquer les choses et de toute façon qu’ils s’en fichent parce qu’ils ne payent pas ou qu’ils y ait le droit parce qu’ils payent, c’est le médecin qui prescrit ou non.

Voilà, mes patients payent peu, souvent pas. Ce n’est pas pour ça qu’ils viennent tout le temps ou pour un rien (s’ils le font, c’est parce que je ne leur ai sans doute pas bien expliqué les choses), ce n’est pas pour autant qu’il y a la queue devant chez moi, ce n’est pas pour autant qu’ils sont exigeants ou pénibles (je vous l’ai déjà dit, mes patients sont adorables), mais c’est plus pratique, je me sens mieux comme ça et surtout, je sais que il y en aura moins (car il y en a quand-même, même pour 6.90E) qui ne viendront pas alors que c’était nécesaire parce qu’ils ne savent pas comment payer…

C’était mon avis bien-sûr, je sais bien que beaucoup ne seront pas d’accord (et encore je ne publie pas sur egora) et ça tombe bien chacun fait comme il veut.

Mais peut-être que quelques uns seront d’accord, que certains, patients ou médecins, ne savaient pas tout ça (comme moi quand j’étais jeune, notamment les consultations pour les enfants qui sont très méconnues) et que mes élucubrations nocturnes me sembleront moins soporifiques au réveil…qui sait ?

Pour en rajouter une couche:voici une étude de l’IRDES  « Le tiers-payant est-il inflationniste? »

Capture

et puis une autre

bref, le tiers-payant n’augmenterait pas la consommation de soins..on m’aurait menti

35 réflexions au sujet de « Money,money,money »

  1. Merci pour ce billet.
    Il y a quelques points sur lesquels il serait possible de discuter. J’essaierai de le faire.
    Le fait que vous exerciez dans le 93 et moi au Val Fourré rend probablement notre pratique assez semblable.
    Juste un point : le tiers-payant intégral ou non ne rend pas le médecin « meilleur » et, autour de chez moi, c’est une facilitation pour les « grosses » clientèles à 50 / 60 actes par jour en moyenne.
    Bonne journée.

    • Ca c’est sûr, cela ne rend pas meilleur le médecin, et pour ceux qui font n’importe quoi, c’est sans doute une facilitation…mais c’est un autre problème.Je pense qu’aucun médecin ne devrait voir 60 patients par jour et que l’on ne devrait pas laisser faire mais c’est une autre histoire…
      Bonne journée docdu16!

  2. J’applique le tiers-payant pour toutes mes patientes, mais leur donne le « coût » de leur consultation/préparation à la naissance / rééducation périnéale etc… Mais tiers-payant ou pas, je trouve (et j’exerce dans un quartier défavorisé où le dépassement d’honoraires n’est pas envisageable) que les gens sont assez conscients du prix et du fait qu’on ne travaille pas bénévolement… Ce qui me choque, ce sont les praticiens/nnes qui n’applique pas les textes réglementaires (genre faire avancer les frais à un bénéficiaire de la CMU/AME) sous le prétexte de non remboursement par les caisses… Je n’ai jamais rencontré ce problème… peut-être que ma CPAM est super performante …
    PS: le 100% maternité est à 24SA 🙂

  3. bonjour.
    Je suis généraliste à la Réunion, département pilote il y a longtemps pour le tier payant généralisé : je suis installé depuis 5 ans, et depuis le début 100 % des patients peuvent prétendre au tier-payant. D’après mon relevé SNIR je suis à 97,3% (ça ne marche pas avec quelques rare mutuelles et avec les touristes de passage ((que souvent je ne fais pas payer du coup… les pauvres ont déjà leur vacances de foutu à cause d’une cochonnerie, je ne vais pas en plus les faire raquer alors que personne ne paye jamais !!!))))
    Je suis comme toi convaincu de l’intérêt du tiers payant (1/3 de la population réunionnaise vit sous le seuil de pauvreté…) Sans tiers payant, retard diagnostic et perte de chance garantie… Je pense que l’on peux faire passer la valeur des choses sans leur donner une valeur marchande, et que l’éducation des patients est la clé de vraie réduction de consommation de santé.
    Par contre, je ressent un autre effet pervers du tiers payant : la sécu se comporte comme mon patron, sous prétexte que c’est elle qui paye !!!. Et là, l’effet est vraiment pervers. ATTENTION : nous devons et nous donnons nos soins à nos patient : NOUS NE DEVONS RIEN A LA SECU !
    en tout cas merci de mettre les pieds dans le plat avec ce beau billet

  4. Bon tu imagines bien que je ne peux être que d’accord avec ce que tu écris!
    Ça me fait vraiment très plaisir de voir qu’il n’y a pas que ma femme et moi parmi les médecins généralistes qui pensent ça!
    D’ailleurs les chiffres sur la CMUc disent aussi que le TP n’est pas inflationniste. C’est juste une légende qui a pour but de transformer la médecine en un acte marchand.
    Tu devrais vraiment te rapprocher de Didier Ménard et de notre syndicat 😉

  5. Bonjour
    Merci de cette mise au point.
    Je pense comme vous, pratique presque pareillement . Mais le sujet (comme en général l’argent en Médecine) est tellement épidermique que les arguments raisonnés comme les vôtres n’ont que peu d’impact.
    Le seul contre exemple que je connais est la prise en charge des lunettes par les mutuelles qui a été très inflationnistes, du fait des lunettiers et pas du fait des patients.
    Peut être qu’un jour un gouvernement de gauche étendra le tiers payant pour les soins primaires……

  6. les 4 ou 5 certificats de sports de la rentrée? ça permet d’enfourner 4 ou 5 x C23, la mère n’osera pas râler puisqu’elle ne sort pas de sous alors qu’il n’y a pas de raison les rembourser. En visite pour le papé, on salue la mamée  » comment-va ? » et paf deux visites au lieu d’une, ils ne diront rien puisqu’ils ne paieront rien et auront peur que le médecin ne revienne pas la prochaine fois. Bref, le tiers payant génère du chiffre, y’a bon. En plus on peut masquer aisément la duplicité sous un vernis de prétention éthique, pourvu que ça dure donc.

    • Concernant les certifs de sport, je vois pas trop l’intérêt d’exclure ce qui est en fait un acte de prévention (parce qu’en fait on en profite pour parler de vaccination, du tabac, de la sexualité, etc.). Mais bon c’est la règle, c’est à eux de payer ça, ok. La prévention c’est à la CPAM de la faire avec ses « bilans de santé » à rallonge qui n’ont jamais montré la preuve de leur efficacité!
      http://www.cnge.fr/la_recherche/veille_bibliographique/interet_dun_bilan_de_sante_systematique_pour_la_re/
      Tandis qu’une bonne rhino à 23 euro rien à redire!
      Quant au deuxième point qui est de mettre en doute l’honnêteté des médecins qui pratiquent le TP, d’expliquer qu’on FACTURE DES ACTES QUI N’EN SONT PAS!!!!! c’est tout bonnement insultant.
      Monsieur « vernis de prétention éthique » j’aimerais bien savoir qui vous êtes pour venir porter vos jugements à l’emporte pièce, quelle est votre pratique tellement vertueuse qui vous permet de nous insulter! Ça m’intéresse vraiment! « D’où parles-tu camarade? »

        • Quant aux actes gratuits ça n’a rien à voir avec le TP. Le TP est la reconnaissance d’un système de santé socialisé et solidaire (héritier du CNR). L’acte gratuit c’est la bonne vieille charité. Entre les deux, j’ai fait mon choix 😉

  7. Je pense qu’il est important de savoir combien coûtent les soins que l’on reçoit, même et surtout si on ne les paie pas directement. Selon l’adage bien connu, si la santé n’a pas de prix, elle a un coût, et je pense que le connaitre aide à ne pas en abuser, si on a un minimum de sens civique. Etant en ALD pour un cancer du sein, j’ai le tiers-payant pour la plupart des soins et examens (pas chez mon médecin traitant, mais ça ne me pose pas de problème financier et ça permet à la sécu de récupérer les participations forfaitaires et franchises des soins au tires-payant 😉 ) et je consulte régulièrement mon compte ameli pour savoir ce que je coûte à la sécu, mais mon problème est que les soins dispensés à l’hôpital n’y figurent pas, à l’exception des honoraires du chirurgien (pas ceux de l’anesthésiste en revanche !). Je n’ai donc aucune idée du coût des hospitalisations, des cures de chimio, des séances de radiothérapie, des ponctions de lymphe… et j’aimerais savoir. Cependant, les informations sur le coût de la santé ne sont accessibles qu’aux personnes qui les recherchent, et encore à condition d’avoir les moyens d’un accès internet. Il me semble qu’il serait bien qu’elles soit fournies systématiquement à tous les patients, pour tous les soins, examens et traitements.

  8. Je fais de plus en plus de tiers payant mais j’ai une grande proportions de patients qui viennent  » par amitié », sans avoir fait de déclaration de choix du médecin traitant, genre électrons libres. Alors je me perds et je me fais moins bien rembourser. Ou alors je vais sur le site de la Sécu et je vérifie à chaque fois.
    D’autre part, dés qu’un patient change de statut, genre étudiant, vie active, caisse agricole, il faut qu’on resigne ou sinon, moins bien remboursé.

  9. En tant que patient je découvre par cet article l’existance du tiers-payant chez le médecin et du coup je m’interroge…
    Concrètement le seul inconvénient semble être le remboursement (et encore, apparemment ce n’est pas vrai). La partie administrative est-elle plus compliquée à gérer ?

    Parce que dans ce cas, je ne comprends pas pourquoi je n’ai jamais rencontré de médecin qui me propose le tiers payant (d’autant qu’au moins la moitié de mes consultations sont remboursées à 100%), en province, à Paris et actuellement dans le 92.
    Je fais un métier « technologique », suis au courant des grandes évolutions techniques, du coup, sur une demi-douzaine de médecins que j’ai consulté régulièrement, j’ai toujours eu une nette sensation de praticiens rétrogrades (même les jeunes) car aucun ne m’a proposé de tiers-payant (alors que c’est automatique à la pharmacie et c’est vraiment génial), ceux qui prennent la carte étaient très rares (même les spécialistes à 100€ qui, du coup, vous proposent d’aller au distributeurs d’à coté)…
    Je n’ai pas de problème d’argent, régler la consultation n’est pas un souci (et en plus j’ai une bonne mutuelle, au final la visite ne me coûte que 1€), mais c’est quand même très pratique de ne pas avoir à vérifier qu’on a la somme (et surtout de la monnaie : bah oui, les distributeurs ne donnent pas les pièces et les médecins sont souvent en rade de pièces ^^) ou d’avoir moins monnaie à sortir, dans ma vie de tous les jours, je ne paie quasiment que par carte, j’ai rarement du liquide sur moi.

    Bref, de nos jours, je trouve ça effectivement très étonnant tout ces flux d’argent qui pourrait être largement simplifié (d’autant que ça existe déjà en pharmacie). Je n’ai qu’une vision parcellaire mais déjà ça me parait beaucoup plus compliqué que nécessaire.
    Visiblement aujourd’hui le tiers-payant ne comprend que la partie « Sécu », l’évolution suivante serait de prendre en compte la mutuelle également :). (et bien sûr répandre l’usage à tout le monde, mais bon ça…).

    Il y a bien sûr ce débat sur la « valeur » de la consultation, mais je suis mal placé pour en parler donc je ne sais pas. J’ai l’impression que rien que la difficulté de voir un médecin (sauf urgence, sur rendez-vous il faut parfois attendre plusieurs jours, sans rendez-vous, il faut poireauter parfois longtemps) devrait décourager ceux qui n’ont pas une « bonne » raison pour y aller… En tout cas, pour moi ça marche :).

    • Je suis d’accord.Personnellement justement je ne trouve pas l’interêt de ne pas faire le tiers-payant, pas d’un point de vue critique envers ceux qui le font, juste je m’interroge sincèrement. Il y a les arguments que j’ai évoqué, d’autres que l’on peut retrouver dans les commentaires…mais ce n’est que mon avis

  10. Le tiers-payant systématique place le médecin dans un rapport de force avec la sécu qui exclue le patient. C’est le patient qui est assuré social. C’est peut-être à lui de « gérer » les joies du remboursement, les désagréments des fins de droit, et de goûter pleinement les droits et devoirs de l’assujetti social…et de faire jouer les leviers collectifs habituels de représentation quant au fonctionnement de cette institution.
    Fondamentalement, le médecin soigne un patient. Est-ce lui qui doit prendre la main sur la gestion des remboursements d’actes ? On pourrait y voir un paternalisme ou une toute-puissance qui déborde largement le cadre du soin…
    Il va sans dire que le tiers-payant est utile dans certaines situations bien connues : CMU, etc…
    Vouloir en faire un recours systématique me paraît excessif.
    Pourquoi déposséder le patient de sa capacité de gestion de sa santé s’il en est capable ?

  11. Le tiers payant n’est pas inflationniste, les études sur les feu « médecins référents » l’ont bien montré , c’était un système gagnant gagnant-non je ségolènise pas-.De plus , cétait autre chose question sorti du paiement à l’acte que cette connerie de ROSP.
    Bref, le paiement à l’acte devrait devenir la norme , et à ceux qui pensent que les patients doivent ètre conscients du cout des soins, je conseille de partir en vacances avec une vieille bagnole sans clim , afin qu’ils soient conscient d’ètre des privilégiés.

  12. Je fais bien sûr le tiers-payant pour les CMU et AME mais aussi surtout pour les patients de prothèse pour être sûre d’être réglée (même si la part sécu est ridicule) et souvent pour les patients qui me le demandent. Parfois aussi quand le patient n’a que 10 euros dans sa poche, pour être payée intégralement sans courir après lui.

    Pour les autres je fais tout régler car les patients ont souvent l’impression que « c’est gratuit », pour qu’ils se rendent compte. Je leur dit toujours que 70 % sera remboursé dans les 5 jours et je mets le chèque en attente si besoin.

  13. Le tiers-payant (hormis les situations où il est obligatoire: CMU, AME, AT) est très peu pratiqué dans mon secteur.
    Lors de mon installation, je rêvais à une pratique médicale où l’aspect financier serait absent, le tiers-payant me paraissait une solution. Sauf que… il n’efface pas les perversités du paiement à l’acte. Plus on fait d’actes, réglés directement ou pas, mieux on gagne sa vie…
    Personnellement, comme tous les autres médecins de mon secteur, je fais payer les actes, et je module. J’aborde facilement le thème de l’argent avec les patients. Je travaille dans une zone qui tend à s’urbaniser, ou plutôt se rurbaniser. Les patients précaires sont relativement peu nombreux sur mon secteur.
    Je propose le tiers-payant s’ils me font comprendre qu’ils sont fauchés, et surtout lorsque les patients sont face à des difficultés de santé qui vont les amener à consulter de façon plus fréquente, pour ne pas que le règlement soit un frein à des soins nécessaires, et systématiquement pour les patients que je suis en fin de vie à domicile, pour la même raison.
    Je me rends compte aussi que beaucoup de patients ne connaissent pas leurs droits: certains ont droit à la CMU et ne le savent pas, ou ne connaissent pas l’aide à l’acquisition d’une mutuelle ni le tiers-payant social. Il est utile d’aborder le sujet pour qu’ils le sachent.
    Le tiers-payant est plus simple pour nous du point de vue comptable, il n’est pas inflationniste du côté des patients, au contraire, il permet aux plus précaires de se soigner dans de bonnes conditions.
    En revanche, comme toute médaille, il a son revers. En faisant des remplacements ou en travaillant avec les Gens du Voyage, j’ai été témoin de comportements de « traite de la vache à lait » induits par des professionnels de santé, médecins ou infirmières.

  14. Encore un bel article explicatif, drôle, sympathique… Mais pourquoi j’ai pas séché ma réunion pour venir faire ta peinture et te rencontrer ! #regret Bravo, et puissent ts les médecins être comme toi…

  15. Merci pour ce témoignage ! J’ai fait un an de rempla dans le 92 et je me faisais un peu engueuler quand je faisais du 1/3 payant « non justifié » car ils disaient que la sécu ne les payait pas.
    Maintenant, je suis en centre de santé donc la question ne se pose plus puisque la base des centres de santé est la pratique du 1/3 payant.
    Merci encore

  16. Je pense que je vais me faire lyncher, mais je suis en total désaccord avec ce post.

    Le tiers payant entraine au moins des surcoûts de gestion (alors que nous sommes déjà les champions du monde des coûts de gestion en santé) et sur les coûts de consommation, je ne suis pas en accord avec la conclusion avec l’irdes

    Une consœur m’a dit un jour « si tu ne coûtes rien, tu ne vaux rien ». Au début, j’étais en désaccords, mais le temps passant, je me suis rendu compte que cet adage était vrai (l’inverse ne l’est pas forcement)

    Ma position n’a rien à voir avec les patients individuellements. Elle est plus globale.

    Le tiers payant donne cette sensation à la société que la médecine est bon marché, accessible et de droit.

    On se trompe, la médecine est chère, peu accessible et elle n’est pas de droit. Je m’explique.

    Notre système donne cette impression, mais ne nous y trompons pas, cette possibilité existe, car nous sommes un pays riche. Regardons la Grèce et les effets de la crise sur la santé.

    Cette perception se répercute aussi auprès des autorités sanitaires, où tout le monde a droit à ce Graal de la médecine quasi gratuite. Mais par ailleurs, les coûts explosent, les autorités sanitaires font n’importent quoi pour diminuer les coûts tout en faisant croire qu’elles s’occupent de la qualité des soins. Nous rentrons petit à petit dans une logique inflationniste de texte et de réglementation car la santé doit être de moins en moins chère et de qualité, mais de fait elle coûte de plus en plus.

    Il est nécessaire que nous comprenions ( tous les citoyens) que la santé n’est pas un droit, mais une chance dans un pays qui peut (encore) se le permettre.

    Par ailleurs et de façon plus psychanalytique, je pense qu’il y a un effet dans l’acte de rémunérer son médecin directement, il crée un lien.

    En outre, je pense que le système libéral n’est pas adapté au tiers payant, le contrat médical est un contrat synallagmatique, il y a des obligations pour les deux parties. En outre, les ménages à trois avec la sécu au milieu cela n’a jamais fait bon ménage. Ce système est comme la capitation , vous pensez que c’est une bonne idée pour le patient, mais en fait vous vous enchainez au tiers payeur c’est-à-dire la sécu ( et les mutuelles) dont les intérêts ne sont pas toujours en concordance avec les patients et encore moins ceux des médecins.

    Si vous voulez la généralisation du tiers payant que la médecine devienne une médecine salariée. C’est le salariat qui est le plus adapté à une médecine sociale pas le libéral.

  17. TP or not, that’s money!

    Outre ma particularité d’être opticien, et donc de connaître les méandres des abus et autres arrangements possibles du système de 1/3 payant, j’ai aussi par mon activité actuelle une vision plus globale du système de rémunération de la santé en France pour les divers corps de métiers du médical et du paramédical…..et même du transport médical!

    Je ne suis pas un expert loin de là, mais ce qui est sûr c’est que:
    quiconque gagne de l’argent, le gagne par son payeur!

    il existe des truands partout, je site en vrac « gentilmari » qui a bénéficié il y a fort fort longtemps d’un avantage de son opticien de St Mich qui lui a facturé une paire de lunettes sur 2 ans pour que ça rentre dans le forfait, et qui était révolté la 3ème année parce que « le dit opticien » lui avait ouvert un compte créditeur sans aucun accord (en ayant pris le forfait optique en TP 3 années de suite)….qui est le truand????
    (heu! ce n’est pas ne attaque perso Doc Milie, juste un exemple qui je pense te sortira du « village dans les nuages » XD)
    ….l’infirmière à dom qui fraude en déclarant des soins non donnés à Mémé (parfois même Mémé est décédée)
    http://www.infirmiers.com/actualites/actualites/trois-idel-soupconnees-de-fraude-mises-en-examen.html
    ….l’ambulancier qui déclare des transports virtuels
    http://www.lalsace.fr/actualite/2013/07/12/un-ambulancier-condamne-pour-fraude-a-la-securite-sociale
    ….le kiné qui déclare les 10 séances alors que le patient est venu 7 fois ou pire qui modifie l’ordo
    http://www.leparisien.fr/espace-premium/val-de-marne-94/une-kine-pour-suivie-pour-escroquerie-a-la-secu-30-03-2013-2683479.php
    … et l’ophtalmo qui vend son ordonnancier à un opticien (ça c’est du tout frais d’ il y a un mois et vu de mes yeux vu!!!, d’ailleurs vous auriez l’adresse de l’Ordre??? 😀

    VOUS AUSSI ESSAYEZ: – Ouvrez Google & tapez « Fraude » + une profession médicale

    Bref dès qu’il y a un système, il y a une façon de le détourner, et une façon de le contrôler! J’en reviens donc au TP:

    Pour le Privé (les mutuelles/assurances) et pour les produits dé-remboursés ou peu remboursés par la CPAM, c’est simple, si il y a inflation sur un poste de santé alors on met en place un réseau de Tiers Payant (fermé ou ouvert) et l’économie est immédiate (au moins 30%).
    Cf ce qui ce passe pour l’optique ou le dentaire avec Santéclair/Kalivia/Itelis/Carte Blanche/Sévéane

    Pour le Public là je reste dubitatif, quel est leur moyen de contrôle??????
    Ah ben si le TP bien sûr!!!!!!

    perso: I <3 TP pour toutes les raisons évoquées dans ton post et dans les réponses
    Simplicité de gestion, trésorerie, flux d'information…..

    La répercussion psychologique de payer sa consult' est purement freudienne, et moi quand mon fils a une rhyno je vais voir mon doc, car souvent mon fils a oublié de pleurer pour me faire comprendre qu'il avait aussi une ch'tite otite.

    Mais je mets en garde sur le fait que le payeur gère le mode de paiement et donc la rémunération, et si le public se désinscrit de plus en plus du remboursement des soins généraux, c'est le privé qui prendra le pas et instaurera ses règles et contrôles!

    Le système de santé français meurt, PAIX A SON ÂME!
    Les professionnels de santé semblent en être les derniers à s'en apercevoir!?
    Vive le AMERICAN WAY OF LIFE!

  18. Patiente surement mais je vis en Belgique. Le système de manière générale est relativement similaire à ce que j’en lis sur les différents blogs français.

    depuis que je suis hors de chez mes parents, je n’ai jamais eu beaucoup de moyen. je comptais mes petits sous chaque mois et faisait soigneusement chaque courses et le maximum de mes déplacement à pieds (parce que bon avec 2€ y a moyen de rajouter sacrément du beurre dans les pâtes).
    Aller chez le médecin quand j’avais la crève en devient tout une histoire dans ces conditions, parce que bon sortir entre 23 et 27€ de mon portefeuille c’était douloureux surtout que même en apportant le papier à la mutuelle le jour même il faut entre 2 et 3 semaines pour être rembourser partiellement de ce prix là. Donc en arriver a se priver partiellement de manger pour aller voir le médecin puisque ce sont les seuls frais « rognables » dans le budget mensuel loyer-électricité-eau-bouffe. (pas d’internet et 5€ par 2 mois sur le téléphone en cas d’urgence).

    Dans ce cas là qu’est ce qui passe à la trappe en premier bah c’est la santé. Le dentiste on y va plus, changer de lunettes quand on ne voit plus rien ? certainement pas! aller chez le médecin quand on fait 39° et qu’on tousse a s’arracher les poumons? On prend une tisane, on se met au lit et on attend 3-4 jours pour voir si ça ne passe pas.

    Puis un jour avec la découverte de mon homme, j’ai découvert le paradis : Les maisons médicales. Du pain béni pour quelqu’un avec peu de moyen. Tu signe un accord comme quoi tu t’engages à aller les voir eux exclusivement quand tu as besoin d’un MG. (sauf urgence bonne pour l’hôpital) en échange ma mutuelle leur paye un forfait et j’y vais quand je veux, autant que je veux, les mains dans les poches sans avoir rien a payer.
    C’est par pour autant que du coup j’y vais tout les deux jours dès que j’ai le nez qui coule. Mais au lieu d’attendre 4 jours voir si la fièvre veux bien descendre j’attend 24h. Ils ont également un dentiste, des kinés, une psychologue, un diététicien,… et tout ces gens travaillent au tarifs conventionnés et pratiquent tous; si on le demande gentiment; le tier-payant.

    bah oui au départ j’avais 10ans de désert médical à rattraper donc j’ai eu pas mal de rendez-vous pour réparer tout ce que j’y réussi à traîner comme problème. mais depuis, il n’y a que le dentiste qui me voit plus souvent car il lui faut plus de temps qu’aux autres pour me « réparer ».

    Bref ne pas faire payer (ou pas beaucoup) ne fait pas augmenter spécifiquement le nombre de visite. cela permet juste a certains d’avoir tout simplement accès à la médecine et à des soins quand ils en ont besoin.
    Tout le monde ne réflechit peut-être pas comme moi, mais je sais que sans le système des maisons médicale et du tier-payant je ne saurais pas aller voir le médecins quand j’en ais vraiment besoin.

  19. Bonjour Doc Milie, trés bon papier..
    Otez moi un doute : Mme Touraine a bien dit  » le patient n’aura plus rien à payer du tout chez le médecin  » ?
    ce qui voudrait dire qu’il faudrait aussi que celui ci gére la part mutuelle ?
    ors si le tiers payant sécu fonctionne trés bien, ainsi que vous le signalez, la part mutuelle est plus  » difficile » à récuperer… ( voir impossible ).

  20. Coucou!
    Ton billet m’intéresse drôlement :
    ici aussi 1/4 des patients sous le seuil de pauvreté
    1 locataire sur 2 bénéficie des APL.
    Perso le tiers payant j’adore pour exactement les mêmes raisons que toi ( et en plus je n’ai pas le lecteur de CB donc c’est plein de chèques qui s’accumulent :/)
    Ce qui me semble impossible pour le tiers payant généralisée : le parcours de soin.
    Je ne compte plus les refus de la sécu ( et donc de la mutuelle ) de me régler tout simplement parce que les déclarations de médecin traitant ne sont pas enregistrées. De facto hors parcours de soin.
    Ici la CPCAM des BDR adore enregistrer ton patient, puis 18 mois plus tard lui enlever son MT ( moi ou un autre) et hop plus de remboursement.
    Dernier coup de gueule en date : je joins le duplicata papier des feuilles de soins, un duplicata papier de la déclaration MT ET une copie d’écran comme quoi JE suis le médecin référent ……> en seul courrier réponse j’ai : il faut que votre patient vous déclare comme médecin référent. Quels connards.
    Bref oui ça fait un sacré trou dans la caisse quand la sécu joue à ce petit jeu.
    Et c’est pourquoi le tiers payant généralisé n’aura pas lieu.
    Et là je « m’amuse » avec les mutuelles car pour certaines un tiers payant chez le spécialiste oui, chez le généraliste non ( d’où petite lettre retord quand je donne ma qualification de spécialité en médecine générale. J’attends leur réponse… )

    Sinon le 100% en pédiatrie je connaissais, mais je n’ai pas fait encore.
    Tu côtes MGE ou MFP dans ces cas ?
    Bises

  21. je partage totalement les idées de ma consoeur , je me suis mis petit à petit au tiers payant depuis que la dernière convention l’autorise au médecin traitant et à sa discrétion , je n’ai aucun problème avec la caisse de Vendée , mes patients ( même les  » riches « ) la trouve sympa et pour les autres , elle est une bouffée d’oxygène .
    finit les chèques impayés ou à mettre dans un mois en banques , finit : je viens à quatre et je ne veux payer que pour 1 ( on est alors partager entre : je suis désolé mais je vous est tous consulté et vous me devez 92 euros , et là je me dis que ça fait beaucoup et je n’en compte que deux et je donne de mauvaises habitudes à ce type de clientèle , et ce ne sont pas toujours les plus démunis ) tout travail mérite salaire , alors non , le tiers payant n’est pas directement inflationniste mais il rend le médecin plus humain et cela lui attire plus de patients ( c’est un peu mon problème actuellement ), l’argent n’est pas sale mais je trouve que dans la relation medecin / malade cela est mauvais , d’ailleurs , dans les hopitaux pas d’argent ! .mais un bon à retirer à l’entrée ! , le problème est la démarcation avec d’autres collègues attachés au coté  » palpable  » de l’argent ,moi je me sens débarrassé du coté je vous paye pour …venir , faire ci ou ça , pas d’argent c’est une meilleur relation avec son patient., je préfère être le larbin de la CPAM que de personne qui me mette au même niveau qu’un plombier ( noble profession )
    pour finir , je travaille beaucoup ( 9000 actes par an ) et cela m’aide à alléger au moins la comptabilité., en revanche entre la féminisation de la médecine et mes collègues de + de 60 ans qui lèvent le pied , ils viennent chez moi.
    ma consolation :… je fais mes visites en Porsche ( c’est du gagnant – gagnant )
    un jeune vieux installé depuis 23 ans.

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